施工單位

項(xiàng)目經(jīng)理

監(jiān)理單位

總監(jiān)理工程師

危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程

分部分項(xiàng)工程

內(nèi)容

計(jì)劃實(shí)施時(shí)間

一、基坑支護(hù)、降水及土方開(kāi)挖工程

□? 開(kāi)挖深度超過(guò)3m（含3m）或未超過(guò)3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑(槽)支護(hù)、降水工程 。

□? 開(kāi)挖深度超過(guò)3m（含3m）的基坑（槽）的土方開(kāi)挖工程

二、模板工程? 及支撐體系

□? 各類(lèi)工具式模板工程：包括打模板、滑模、爬模、飛模工程 ? 。

□? 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上 ；搭設(shè)跨度10m及以上，施工總載荷10KN/㎡及以上，集中線載荷15KN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無(wú)聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程。

□? 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。

三、起重吊裝安裝拆卸工程

□? 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN以上的起重吊裝工程

□? 采用起重設(shè)備機(jī)械進(jìn)行安裝的工程。

□? 起重機(jī)械設(shè)備自身的安裝、拆卸。

四、腳手架

工? 程

□? 搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程

□? 附著式整體和分片提升腳手架工程

□? 懸挑腳手架工程

□? 吊籃腳手架工程

□? 自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程

□? 新型及異型腳手架工程

五、拆除、爆破工??? 程

□? 建筑物、構(gòu)筑物拆除工程

□? 采用爆破拆除工程

六、其???? 他

□? 建筑幕墻安裝工程

□? 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程

□? 人工挖孔樁工程

□? 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程

□? 預(yù)應(yīng)力工程

□? 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無(wú)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程

超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單

分部分項(xiàng)工程

內(nèi)容

計(jì)劃實(shí)施時(shí)間

一、深基坑? 工???? 程

□? 開(kāi)挖深度超過(guò)5m（含5m）的基坑(槽)的土方開(kāi)挖、支護(hù)、降水工程

□? 開(kāi)挖深度雖未超過(guò)5m，但地質(zhì)條件、周?chē)h(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑(槽)的土方開(kāi)挖、支護(hù)、降水工程

二、模板工程? 及支撐體系

□? 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程

□? 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上 ；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總載荷15KN/㎡及以上，集中線載荷20KN/m及以上

□? 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載700kg以上

三、起重吊裝安裝拆卸工程

□? 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN以上的起重吊裝工程

□? 起重量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程、安裝高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程

四、腳手架

工? 程

□? 搭設(shè)高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程

□? 提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程

□? 架體高度20m及以上懸挑腳手架工程

五、拆除、爆破工??? 程

□? 采用爆破拆除工程

□? 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物拆除工程

□? 可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程

□? 文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程

六、其???? 他

□? 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程

□? 跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程

□? 開(kāi)挖深度超過(guò)16m的人工挖孔樁工程

□? 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程

□? 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無(wú)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程

安全管理措施（可另附頁(yè)）：

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項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：

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施工單位（蓋章）

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年??? 月?? 日

總監(jiān)理工程師（簽字）：

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監(jiān)理單位（蓋章）

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年??? 月?? 日

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：

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建設(shè)單位（蓋章）

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年??? 月?? 日