| 法人單位名稱 | |||
| 填報(bào)單位名稱 | |||
| 填報(bào)單位地址 | 郵政編碼 | ||
| 重大危險(xiǎn)源名稱 | |||
| 重大危險(xiǎn)源所在地址 | （與填報(bào)單位地址不同時(shí)填寫） | ||
| 重大危險(xiǎn)源備案編號(hào) | 登記日期 | ||
| 填報(bào)單位負(fù)責(zé)人姓名 | 電??? 話 | ||
| 填報(bào)人姓名 | 電??? 話 | ||
| 電子郵箱 | 傳??? 真 | ||
| 附件 | □ 安全評(píng)估報(bào)告或安全評(píng)價(jià)報(bào)告 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 重大危險(xiǎn)源備案告知書 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 其他資料、文件 | ||
| 申請(qǐng)核銷理由： | |||
| 根據(jù)《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將我單位[重大危險(xiǎn)源名稱]（備案編號(hào)：）的重大危險(xiǎn)源核銷材料報(bào)上，請(qǐng)予核銷。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????????????????????????????????????? （申請(qǐng)單位蓋章） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????????????????????????????????????? 年??? 月??? 日 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |||
填表說明：危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源核銷申請(qǐng)表由重大危險(xiǎn)源填報(bào)單位填寫。
機(jī)械設(shè)備檢查維修保養(yǎng)記錄表新工人三級(jí)安全教育記錄卡動(dòng)火作業(yè)審批表班組班前安全活動(dòng)記錄安全教育記錄表接地電阻測(cè)試記錄表安全生產(chǎn)隱患排查治理整改臺(tái)賬2011年度安全生產(chǎn)目標(biāo)考核表
