填報(bào)安全監(jiān)管部門名稱：
| 序號(hào) | 市、縣（區(qū)） | 一級(jí)危險(xiǎn)化學(xué)品 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?重大危險(xiǎn)源 | 二級(jí)危險(xiǎn)化學(xué)品 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?重大危險(xiǎn)源 | 三級(jí)危險(xiǎn)化學(xué)品 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?重大危險(xiǎn)源 | 四級(jí)危險(xiǎn)化學(xué)品 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?重大危險(xiǎn)源 | ||||
| 個(gè)數(shù) | 單位數(shù) | 個(gè)數(shù) | 單位數(shù) | 個(gè)數(shù) | 單位數(shù) | 個(gè)數(shù) | 單位數(shù) | ||
| 合計(jì) | |||||||||
| 重大危險(xiǎn)源 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?總數(shù) | |||||||||
| 重大危險(xiǎn)源 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?單位總數(shù) | |||||||||
填表人：??????????????????? 聯(lián)系電話：????????????? 填表日期：????? 年???? 月?? 日
（蓋章）
填表說明：
1.危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源統(tǒng)計(jì)信息表為縣、市或省級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門填寫。
2.表中“單位數(shù)”為具有相應(yīng)級(jí)別危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)化學(xué)品單位數(shù)量。
3.在統(tǒng)計(jì)重大危險(xiǎn)源單位總數(shù)時(shí)，如一個(gè)重大危險(xiǎn)源單位同時(shí)含有多個(gè)重大危險(xiǎn)源，應(yīng)僅統(tǒng)計(jì)為一個(gè)。
4.本表格不能滿足需要時(shí)，可自行續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本表一致。
機(jī)械設(shè)備檢查維修保養(yǎng)記錄表新工人三級(jí)安全教育記錄卡動(dòng)火作業(yè)審批表班組班前安全活動(dòng)記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產(chǎn)隱患排查治理整改臺(tái)賬2011年度安全生產(chǎn)目標(biāo)考核表
