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年 月
工程名稱:
全員 人,其中:管理人員 人,生產工人 人,配合施工 人,事故 人次,事故頻率 %
事故記載:
工程項目負責人 填報人 ??????? ???????????? 年 月 日
注:工程項目每月向企業(yè)上報報表,一式二份,一份留存。