進入受限空間作業(yè)審批表

　　評論：　更新日期：2021年04月22日

編號						設(shè) 施名稱
所屬單位						施工單位
原有介質(zhì)						主要危險因素
作業(yè)內(nèi)容								填寫人
監(jiān)護人
采樣分析數(shù)?? 據(jù)	分析項目		氧含量	可燃氣				分析人
	分析結(jié)果							采樣時間
開工時間	年?????? ? 月??????? ? 日????????? ? 時???????? ? 分
風險分析：
序號	主要安全措施									確認人簽字
1	作業(yè)前對進入受限空間危險性進行分析
2	所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，并落實拆裝盲板負責人
3	設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮
4	設(shè)備打開通風孔進行自然通風，必要時采用強制通風或佩戴空氣呼吸器，但設(shè)備內(nèi)缺氧時，嚴禁用氧氣的方法補充氧
5	相關(guān)設(shè)備進行處理，帶攪拌機的設(shè)備應切斷電源，掛“禁止合閥”標志牌，設(shè)專人監(jiān)護
6	檢查受限空間內(nèi)部，具備作業(yè)條件，清罐時應用防爆工具
7	檢查受限空間進出口管道，不得有阻礙人員進出的障礙物
8	盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應分析可燃、有毒有害氣體含量
9	作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危害因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等
10	作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材（）、救生繩（）、氣防裝備（）
11	其他補充措施：
12
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施工作業(yè) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?負責人意見		基層單位 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?意? 見			項目主管單位意? 見		安全主管部門 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?意? 見		工廠領(lǐng)導 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?意? 見
年?? 月?? 日		年?? 月?? 日			年?? 月? 日		年?? 月? 日		年? 月? 日
完工驗收	???? 年????? 月????? 日?????? 時?????? 分								簽名