導航：安全管理網(wǎng)>> 管理資料>> 常用表格>>正文

整套施工項目安全管理過程用表模板

作者：zlaqgc　　評論：　更新日期：2020年02月15日

**公司**項目部安全管理規(guī)章制度

批準：__________________

審核：__________________

編制：__________________

**公司

規(guī)章制度目錄

1.安全工作管理制度

2.安全生產(chǎn)責任管理制度

3.安全檢查制度

4.安全生產(chǎn)會議制度

5.消防安全工作制度

6.安全防護裝備和安全設施管理制度

7.安全技術(shù)保障措施管理規(guī)定

8.安全、健康、環(huán)境管理獎懲規(guī)定

9.文明施工及環(huán)境保護管理制度

10.道路安全交通管理規(guī)定

11.班組安全工作管理制度

12.防火安全管理制度

13.用電安全管理制度

14.交通事故管理制度

15.施工機械設備安全管理制度

16.施工作業(yè)一般安全規(guī)定

17.事故調(diào)查、分析、統(tǒng)計及報告管理制度

18.安全文明施工處罰細則

19.職工、勞務、來者、行人安全管理規(guī)定

20.職業(yè)病防治管理制度

**項目部

安全管理規(guī)章制度評審表

工程項目	?		編制范圍		安全管理規(guī)章制度		?	?
施工單位	?		編制單位		**項目部		?	?
評審地點	項目部會議室		評審日期		2016年10月25日		?	?
方案的可行性與評審建議	1. {C}此次編制的20項安全管理規(guī)章制度符合項目部安全管理工作的實際需要，切實可行。 2. {C}項目的安全工作應該嚴格按照所制定的安全管理規(guī)章制度進行。鑒于以上，參會人員一致同意批準《安全管理規(guī)章制度》的通過實施。						?	?
							?	?
評審組成員	參評人員簽名	職務		參評人員簽名		職務	?	?
	?	?		?		?	?	?
	?	?		?		?	?	?
	?	?		?		?	?	?
	?	?		?		?	?	?
	?	?		?		?	?	?
	?	?		?		?	?	?
	?	?		?		?	?	?
?	?	?	?	?	?	?	?	?

**項目部

安全管理規(guī)章制度變更申請表

工程項目	**項目	變更事項	增加/更改某某制度
施工單位	**項目經(jīng)理部	申請部門	HSE部
申請日期	年月日
變更情況	?
申請人	編制人
審核人	安委會成員會簽
批準人	項目經(jīng)理

2 安全管理計劃

**公司

**項目部

年度安全工作計劃

批準：__________________

審核：__________________

編制：__________________

**公司

**項目部

年度安全工作計劃評審表

工程項目	**工程		編制范圍		年度安全工作計劃		?	?
施工單位	**項目經(jīng)理部		編制單位		**項目部		?	?
評審地點	項目部經(jīng)理部		評審日期		2016年4月13日		?	?
方案的可行性與評審建議	1、制定的年度安全工作計劃符合本項目的施工特點，可行性高。 2、項目部需堅定依照本計劃具體開展實施各項工作。鑒于以上，參會人員一致同意批準《2016年安全工作計劃》的通過實施。						?	?
							?	?
評審組成員	參評人員簽名	職務		參評人員簽名		職務	?	?
	?	?		?		?	?	?
	?	?		?		?	?	?
	?	?		?		?	?	?
	?	?		?		?	?	?
	?	?		?		?	?	?
	?	?		?		?	?	?
	?	?		?		?	?	?
?	?	?	?	?	?	?	?	?

附件3.安全教育培訓資料

**工程項目部

安全教育培訓記錄表

培訓主題	管理人員教育培訓	培訓日期	年月日
培訓地點	?	培訓時間	時分至時分
培訓人員：簽名
培訓內(nèi)容：電子版打印
培訓效果評價：

組織部門：主講人：記錄人：

教育培訓記錄照片

（粘貼照片或打印）

（粘貼照片或打?。?/td>

**工程項目部

管理人員教育培訓臺賬

序號	姓名	崗位	培訓時間	主講人	考核成績	備注
1	張三	***主任	2016．10．10	李四	96	2學時
2	?	?	?	?	?	?
3	?	?	?	?	?	?
4	?	?	?	?	?	?
5	?	?	?	?	?	?
6	?	?	?	?	?	?
7	?	?	?	?	?	?
8	?	?	?	?	?	?
9	?	?	?	?	?	?
10	?	?	?	?	?	?
11	?	?	?	?	?	?
12	?	?	?	?	?	?
13	?	?	?	?	?	?
14	?	?	?	?	?	?
15	?	?	?	?	?	?
16	?	?	?	?	?	?
17	?	?	?	?	?	?
18	?	?	?	?	?	?
19	?	?	?	?	?	?
20	?	?	?	?	?	?

制表人：

**工程項目部

安全管理人員教育培訓臺賬

序號	姓名	崗位	培訓時間	主講人	考核成績	備注
1	張三	安全員	2016．10．10	李四	96	2學時
2	?	?	?	?	?	?
3	?	?	?	?	?	?
4	?	?	?	?	?	?
5	?	?	?	?	?	?
6	?	?	?	?	?	?
7	?	?	?	?	?	?
8	?	?	?	?	?	?
9	?	?	?	?	?	?
10	?	?	?	?	?	?
11	?	?	?	?	?	?
12	?	?	?	?	?	?
13	?	?	?	?	?	?
14	?	?	?	?	?	?
15	?	?	?	?	?	?
16	?	?	?	?	?	?
17	?	?	?	?	?	?
18	?	?	?	?	?	?
19	?	?	?	?	?	?
20	?	?	?	?	?	?

制表人：

**工程項目部

特種作業(yè)人員教育培訓臺賬

序號	姓名	工種	特種作業(yè)證件編號	培訓時間	主講人	考核成績	備注
1	張三	電工	************	2016．10．10	李四	96	2學時
2	?	?	?	?	?	?	?
3	?	?	?	?	?	?	?
4	?	?	?	?	?	?	?
5	?	?	?	?	?	?	?
6	?	?	?	?	?	?	?
7	?	?	?	?	?	?	?
8	?	?	?	?	?	?	?
9	?	?	?	?	?	?	?
10	?	?	?	?	?	?	?
11	?	?	?	?	?	?	?
12	?	?	?	?	?	?	?
13	?	?	?	?	?	?	?
14	?	?	?	?	?	?	?
15	?	?	?	?	?	?	?
16	?	?	?	?	?	?	?
17	?	?	?	?	?	?	?
18	?	?	?	?	?	?	?
19	?	?	?	?	?	?	?
20	?	?	?	?	?	?	?

制表人：

**工程項目部

在職安全教育培訓臺賬

序號	姓名	部門	崗位	培訓時間	主講人	考核成績	備注
1	張三	工程部	施工員	2016．10．10	李四	96	2學時
2	?	?	?	?	?	?	?
3	?	?	?	?	?	?	?
4	?	?	?	?	?	?	?
5	?	?	?	?	?	?	?
6	?	?	?	?	?	?	?
7	?	?	?	?	?	?	?
8	?	?	?	?	?	?	?
9	?	?	?	?	?	?	?
10	?	?	?	?	?	?	?
11	?	?	?	?	?	?	?
12	?	?	?	?	?	?	?
13	?	?	?	?	?	?	?
14	?	?	?	?	?	?	?
15	?	?	?	?	?	?	?
16	?	?	?	?	?	?	?
17	?	?	?	?	?	?	?
18	?	?	?	?	?	?	?
19	?	?	?	?	?	?	?
20	?	?	?	?	?	?	?

制表人：

**工程項目

施工作業(yè)人員進場三級安全教育卡

姓名		?		性別	?	年齡	?
入場時間			?		文化程度	?	工種	?
身份證號碼			?		現(xiàn)居住地	亞美尼亞“馬拉蒂克”市
一級教育			項目部		授課時間	年月日
授課內(nèi) 容	學習《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《公司安全生產(chǎn)管理辦法》、《項目部安全生產(chǎn)責任制》，工程局目前安全生產(chǎn)形勢，涉外工程的安全管理規(guī)定，本項目工程特點及危險源，所有進場參加生產(chǎn)的人員必須遵守法規(guī)并加強安全自我保護意識。授課部門：項目部授課人簽字：受教育人簽字：
二級教育			HSE部		授課時間	年月日
授課內(nèi) 容	**項目部《項目安全環(huán)保管理辦法》、《現(xiàn)場安全管理規(guī)定》等項目部安全生產(chǎn)規(guī)章制度。學習近年來工程局類似工程安全事故案例及教訓，施工中存在的危險性及防范措施，加強安全自我保護。授課部門：HSE部授課人簽字：受教育人簽字：
三級教育			工區(qū)		授課時間	年月日
授課內(nèi) 容	學習《安全生產(chǎn)技術(shù)操作與作業(yè)規(guī)程》，在施工中應注意的安全事項，如何正確配戴安全防護用品，在作業(yè)中如何防止受到傷害，緊急情況下的應急措施。授課部門：工區(qū) 授課人簽字：受教育人簽字：
注：①本卡請妥善保管，作為職工個人檔案，三級教育完成后，由項目部HSE部保存建檔。 ②受教育人接受教育培訓后,應本人簽字。
?	?	?	?	?	?	?	?	?

**工程項目

轉(zhuǎn)崗、復崗人員安全教育卡

姓名	?			年齡	?
入場時間	?			文化程度	?
身份證號碼	?			現(xiàn)居住地	?
培訓地點	?			培訓日期	年月日
原崗位	?			現(xiàn)崗位	?
培訓內(nèi)容：
組織部門		HSE部	主講人			?
考核成績		?	考核人			?
注：①本卡請妥善保管，作為職工個人檔案，教育完成后，由項目部HSE部保存建檔。 ②受教育人接受教育培訓后,應本人簽字。
?	?	?	?	?	?	?

附件4 安全檢查資料

**工程

項目經(jīng)理部

安全檢查日志

檢查日期	年月日
檢查時間	時分至時分
檢查內(nèi)容	依照施工現(xiàn)場安全檢查表所規(guī)定的內(nèi)容，對生活及生產(chǎn)營地、施工用電、現(xiàn)場施工作業(yè)面、使用中的機械設備進行安全檢查
發(fā)現(xiàn)隱患情況	?
檢查人	?
檢查時間	時分至時分
檢查內(nèi)容	依照施工現(xiàn)場安全檢查表所規(guī)定的內(nèi)容，對生活及生產(chǎn)營地、施工用電、現(xiàn)場施工作業(yè)面、使用中的機械設備進行安全檢查
發(fā)現(xiàn)隱患情況	?
檢查人	?

安全周檢查記錄

**工程

項目經(jīng)理部

2016年10月第 2 周

**工程

項目經(jīng)理部

安全檢查人員簽到表

檢查主題	周安全生產(chǎn)檢查		檢查時間	2016年10月16日
主持人	安全總監(jiān)		記錄人	安全員
檢查內(nèi)容	依照施工現(xiàn)場安全（周）檢查表所規(guī)定的內(nèi)容，對作業(yè)人員、生活及生產(chǎn)營地、施工用電、現(xiàn)場施工作業(yè)面、使用中的機械設備進行安全檢查
檢查人員簽到欄
姓名	部門職務	姓名			部門職務
?	?	?			?
?	?	?			?
?	?	?			?
?	?	?			?
?	?	?			?
?	?	?			?
?	?	?			?
?	?	?			?
?	?	?			?
?	?	?	?	?	?

安全月檢查記錄

**工程

項目經(jīng)理部

2016年10月30日

中國水利水電亞美尼亞M1公路LG27/TL18工程

項目經(jīng)理部

安全檢查人員簽到表

檢查主題	月安全生產(chǎn)檢查		檢查時間	2016年10月16日
主持人	安全總監(jiān)		記錄人	安全員
檢查內(nèi)容	依照施工現(xiàn)場安全（月）檢查表所規(guī)定的內(nèi)容，對作業(yè)人員、生活及生產(chǎn)營地、施工用電、現(xiàn)場施工作業(yè)面、使用中的機械設備進行安全檢查
檢查人員簽到欄
姓名	部門職務	姓名			部門職務
?	?	?			?
?	?	?			?
?	?	?			?
?	?	?			?
?	?	?			?
?	?	?			?
?	?	?			?
?	?	?			?
?	?	?			?
?	?	?	?	?	?

安全檢查記錄表

項目名稱：**項目部
檢查部門	HSE部	檢查類別	月檢查
檢查日期	?	檢查時間	?
檢查地點	?
存在的安全隱患問題：
整改的措施
復查結(jié)果：

記錄人：

安全檢查隱患臺賬

序號	檢查日期	隱患簡述	整改要求	整改責任人（部門）	檢查人	整改情況	審核人
1	2016.10.12	現(xiàn)場有部分工人未戴安全帽	要求員工必須按照要求佩戴安全帽	**部	張三	已完成	李四
2	?	?	?	?	?	?	?
3	?	?	?	?	?	?	?
4	?	?	?	?	?	?	?
5	?	?	?	?	?	?	?
6	?	?	?	?	?	?	?
7	?	?	?	?	?	?	?
8	?	?	?	?	?	?	?
9	?	?	?	?	?	?	?
10	?	?	?	?	?	?	?

安全生產(chǎn)事故隱患排查一覽表

序號	隱患名稱	事故隱患簡述	隱患分類	隱患級別	治理措施	治理期限	所需資金	治理完成情況	責任人	監(jiān)督人
1	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
2	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
3	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
4	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
5	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
6	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
7	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
8	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
9	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
10	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
11	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
12	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
13	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
14	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?

消防設施巡檢卡（2016年月日）

編號	名稱	位置	壓力情況			其他情況	檢查人	備注
編號	名稱	位置	正常	欠壓	超壓	其他情況	檢查人	備注
1#	干粉滅火器	辦公區(qū)	√	?	?	無	張三	?
2#	泡沫滅火器	辦公區(qū)	√	?	?	滅火器表面有銹蝕	張三	?
3#	?	?	?	?	?	?	?	?
4#	?	?	?	?	?	?	?	?
5#	?	?	?	?	?	?	?	?
6#	?	?	?	?	?	?	?	?
7#	?	?	?	?	?	?	?	?
8#	?	?	?	?	?	?	?	?
9#	?	?	?	?	?	?	?	?
10#	?	?	?	?	?	?	?	?
11#	?	?	?	?	?	?	?	?
12#	?	?	?	?	?	?	?	?
13#	?	?	?	?	?	?	?	?
14#	?	?	?	?	?	?	?	?
15#	?	?	?	?	?	?	?	?
16#	?	?	?	?	?	?	?	?
17#	?	?	?	?	?	?	?	?
18#	?	?	?	?	?	?	?	?
19#	?	?	?	?	?	?	?	?
20#	?	?	?	?	?	?	?	?
21#	?	?	?	?	?	?	?	?
22#	?	?	?	?	?	?	?	?
23#	?	?	?	?	?	?	?	?
24#	?	?	?	?	?	?	?	?
25#	?	?	?	?	?	?	?	?
26#	?	?	?	?	?	?	?	?
27#	?	?	?	?	?	?	?	?
28#	?	?	?	?	?	?	?	?

電氣設施巡檢卡（2016年月日）

序號	設備名稱	位置	檢查情況		存在問題	檢查人	備注
序號	設備名稱	位置	安全	不安全	存在問題	檢查人	備注
1	變壓器	拌合樓	√	?	無	張三	?
2	配電線	生活區(qū)	?	√	電線接口處絕緣層破損	張三	?
3	?	?	?	?	?	?	?
4	?	?	?	?	?	?	?
5	?	?	?	?	?	?	?
6	?	?	?	?	?	?	?
7	?	?	?	?	?	?	?
8	?	?	?	?	?	?	?
9	?	?	?	?	?	?	?
10	?	?	?	?	?	?	?
11	?	?	?	?	?	?	?
12	?	?	?	?	?	?	?
13	?	?	?	?	?	?	?
14	?	?	?	?	?	?	?
15	?	?	?	?	?	?	?
16	?	?	?	?	?	?	?
17	?	?	?	?	?	?	?
18	?	?	?	?	?	?	?
19	?	?	?	?	?	?	?
20	?	?	?	?	?	?	?
21	?	?	?	?	?	?	?
22	?	?	?	?	?	?	?
23	?	?	?	?	?	?	?
24	?	?	?	?	?	?	?
25	?	?	?	?	?	?	?
26	?	?	?	?	?	?	?
27	?	?	?	?	?	?	?
28	?	?	?	?	?	?	?

隱患整改通知單編號第號
項目名稱：**項目
下發(fā)部門：HSE部門	下發(fā)時間：
接受部門：	接收部門負責人：
存在的問題：在施工現(xiàn)場部分員工未正確佩戴和使用個人安全防護用品。
整改意見：要求在作業(yè)現(xiàn)場人員穿戴反光背心和安全帽。
具體整改措施：加強對部分員工的安全教育活動，堅決杜絕類似事件的發(fā)生，提高個人的安全防護意識，并對現(xiàn)場人員發(fā)放安全防護用品。負責人：
復查結(jié)果：檢查負責人：日期：

注：本通知單一式兩份，下發(fā)部門與接收部門各一份。

附件5 安全會議資料

**項目部

安全會議記錄表

會議類型		安全生產(chǎn)委員會會議		會議日期			2016年10月28日
會議地點		項目部會議室		組織部門			HSE部
主持人		安全總監(jiān)		記錄人			安全員
會議內(nèi)容		電子版打印
會議決議		手寫
與會人員簽到
序號	姓名		部門		序號	姓名		部門
?	?		?		?	?		?
?	?		?		?	?		?
?	?		?		?	?		?
?	?		?		?	?		?
?	?		?		?	?		?
?	?		?		?	?		?
?	?		?		?	?		?
?	?		?		?	?		?
?	?		?		?	?		?
?	?		?		?	?		?
?	?		?		?	?		?
?	?	?	?	?	?	?	?	?

安全會議照片

（粘貼照片或打印）

（粘貼照片或打?。?/td>

附件7 應急演練資料

應急演習記錄

演習時間	年月日時分至時分
演習區(qū)域	?	集合地點		?
總指揮	?	指揮成員		?
參加人員	?	數(shù)量（人）		?
消防演習
開始時間	?		結(jié)束時間		?
演習過程	?
安全教育
開始時間	?		結(jié)束時間		?
過程	?
記錄人	?		記錄時間		?
?	?	?	?	?	?

**項目部

應急演練效果評價表

演練類型	?	演練時間	?
演練地點	?	主持人	?
演練評價	{C}（1）{C}演練組織評價； {C}（2）{C}演練過程評價； {C}（3）{C}演練效果評價； {C}（4）{C}其他方面評價。
存在問題及改進措施	?

**項目部

應急演練改進措施

序號	不足之處	改進措施	改進結(jié)果
1	演練的內(nèi)容不夠全面	根據(jù)項目消防應急預案的要求，增加演練的模塊	演練方案完善過程中
2	?	?	?
3	?	?	?
4	?	?	?
5	?	?	?
?	?	?	?

附件8.勞動保護用品資料

勞保用品庫存臺賬

序號	物品名稱	規(guī)格/型號	單位	數(shù)量	清點人	清點日期	保管人	備注
1	工作服	秋冬裝XXL	件	20	張三	2016.10.29	李四	?
2	?	?	?	?	?	?	?	?
3	?	?	?	?	?	?	?	?
4	?	?	?	?	?	?	?	?
5	?	?	?	?	?	?	?	?
6	?	?	?	?	?	?	?	?
7	?	?	?	?	?	?	?	?
8	?	?	?	?	?	?	?	?
9	?	?	?	?	?	?	?	?
10	?	?	?	?	?	?	?	?
11	?	?	?	?	?	?	?	?
12	?	?	?	?	?	?	?	?
13	?	?	?	?	?	?	?	?
14	?	?	?	?	?	?	?	?
15	?	?	?	?	?	?	?	?

勞保用品入庫臺賬

序號	物品名稱	規(guī)格/型號	數(shù)量	單位	采購人	驗收人	入庫日期	備注
1	工作服	秋冬裝XL	20	件	張三	李四	2016.11.2	?
2	?	?	?	?	?	?	?	?
3	?	?	?	?	?	?	?	?
4	?	?	?	?	?	?	?	?
5	?	?	?	?	?	?	?	?
6	?	?	?	?	?	?	?	?
7	?	?	?	?	?	?	?	?
8	?	?	?	?	?	?	?	?
9	?	?	?	?	?	?	?	?
10	?	?	?	?	?	?	?	?
11	?	?	?	?	?	?	?	?
12	?	?	?	?	?	?	?	?
13	?	?	?	?	?	?	?	?
14	?	?	?	?	?	?	?	?
15	?	?	?	?	?	?	?	?

勞保用品發(fā)放臺賬

序號	物品名稱	數(shù)量	單位	領(lǐng)用人	領(lǐng)用部門	發(fā)放人	發(fā)放日期	備注
1	工作服	2	件	張三	工程部	李四	2016.10.31	?
2	?	?	?	?	?	?	?	?
3	?	?	?	?	?	?	?	?
4	?	?	?	?	?	?	?	?
5	?	?	?	?	?	?	?	?
6	?	?	?	?	?	?	?	?
7	?	?	?	?	?	?	?	?
8	?	?	?	?	?	?	?	?
9	?	?	?	?	?	?	?	?
10	?	?	?	?	?	?	?	?
11	?	?	?	?	?	?	?	?
12	?	?	?	?	?	?	?	?
13	?	?	?	?	?	?	?	?
14	?	?	?	?	?	?	?	?
15	?	?	?	?	?	?	?	?

勞保用品數(shù)量變更臺賬（10月份）

序號	物品名稱	單位	購入量	發(fā)放量	上月末庫存	本月末庫存	登記人	備注
1	安全帽	個	50	15	20	55	張三	?
2	工作服	件	0	12	50	38	張三	?
3	?	?	?	?	?	?	?	?
4	?	?	?	?	?	?	?	?
5	?	?	?	?	?	?	?	?
6	?	?	?	?	?	?	?	?
7	?	?	?	?	?	?	?	?
8	?	?	?	?	?	?	?	?
9	?	?	?	?	?	?	?	?
10	?	?	?	?	?	?	?	?
11	?	?	?	?	?	?	?	?
12	?	?	?	?	?	?	?	?
13	?	?	?	?	?	?	?	?
14	?	?	?	?	?	?	?	?
15	?	?	?	?	?	?	?	?

勞保用品發(fā)放單

發(fā)放部門		HSE部		發(fā)放部門負責人		張三
領(lǐng)用部門		工程部		領(lǐng)用部門負責人		李四
序號	物品名稱		數(shù)量	領(lǐng)用人	發(fā)放人		領(lǐng)用日期	備注
1	工作服		1	李四	張三		2016.10.26	XL
2	安全帽		1	王五	張三		2016.10.29	?
3	?		?	?	?		?	?
4	?		?	?	?		?	?
5	?		?	?	?		?	?
6	?		?	?	?		?	?
7	?		?	?	?		?	?
8	?		?	?	?		?	?
9	?		?	?	?		?	?
10	?		?	?	?		?	?
11	?		?	?	?		?	?
12	?		?	?	?		?	?
13	?		?	?	?		?	?
14	?		?	?	?		?	?
15	?		?	?	?		?	?
16	?		?	?	?		?	?
17	?		?	?	?		?	?
18	?		?	?	?		?	?
19	?		?	?	?		?	?
20	?		?	?	?		?	?
?	?	?	?	?	?	?	?	?

**項目部個人勞保用品領(lǐng)取單

編號NO：*-* -（）

姓名	?			身份證號	?
合同號	?			部門/工區(qū)	?
崗位	?			勞動卡號/	?
序號	領(lǐng)用物品	數(shù)量	領(lǐng)用人簽字	發(fā)放人簽字	領(lǐng)用日期	型號	備注
1	?	?	?	?	?	?	?
2	?	?	?	?	?	?	?
3	?	?	?	?	?	?	?
4	?	?	?	?	?	?	?
5	?	?	?	?	?	?	?
6	?	?	?	?	?	?	?
7	?	?	?	?	?	?	?
8	?	?	?	?	?	?	?
9	?	?	?	?	?	?	?
10	?	?	?	?	?	?	?
11	?	?	?	?	?	?	?
12	?	?	?	?	?	?	?
13	?	?	?	?	?	?	?
14	?	?	?	?	?	?	?
15	?	?	?	?	?	?	?

附件9 職業(yè)衛(wèi)生資料

職業(yè)危害因素統(tǒng)計表

序號	危害因素	存在位置/崗位	影響人數(shù)	防護措施	職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)測情況	記錄人
1	電焊煙塵	機械車間/電焊工	3	配備防塵口罩	合格	張三
2	噪聲	施工員	4	配備耳塞	合格	張三
3	?	?	?	?	?	?
4	?	?	?	?	?	?
5	?	?	?	?	?	?
6	?	?	?	?	?	?
7	?	?	?	?	?	?
8	?	?	?	?	?	?
9	?	?	?	?	?	?
10	?	?	?	?	?	?
11	?	?	?	?	?	?
12	?	?	?	?	?	?
13	?	?	?	?	?	?
14	?	?	?	?	?	?
15	?	?	?	?	?	?
16	?	?	?	?	?	?
17	?	?	?	?	?	?
18	?	?	?	?	?	?

職業(yè)健康體檢情況統(tǒng)計表（入職體檢）

序號	姓名	性別	年齡	合同編號	崗位	部門	入職時間	體檢日期	體檢結(jié)果	資料歸檔編號	記錄人
1	張三	男	32	0000000	電焊工	機械工區(qū)	2016.3.15	2016.3.12	良好	LG27-ZW-012	李四
2	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
3	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
4	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
5	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
6	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
7	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
8	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
9	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
10	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
11	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
12	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
13	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
14	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
15	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
16	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
17	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
18	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?

職業(yè)健康體檢情況統(tǒng)計表（2016）

序號	姓名	性別	年齡	合同編號	崗位	部門	職業(yè)危害因素接觸情況	體檢日期	體檢結(jié)果	資料歸檔編號	記錄人
1	張三	男	32	0000000	電焊工	機械工區(qū)	電焊煙塵	2016.3.12	良好	LG27-ZW-012	李四
2	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
3	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
4	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
5	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
6	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
7	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
8	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
9	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
10	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
11	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
12	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
13	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
14	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
15	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
16	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
17	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
18	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?

職業(yè)健康體檢情況統(tǒng)計表（離職體檢）

序號	姓名	性別	年齡	合同編號	崗位	部門	離職日期	體檢日期	體檢結(jié)果	資料歸檔編號	記錄人
1	張三	男	32	0000000	電焊工	機械工區(qū)	2016.3.10	2016.3.12	良好	LG27-ZW-012	李四
2	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
3	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
4	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
5	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
6	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
7	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
8	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
9	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
10	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
11	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
12	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
13	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
14	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
15	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
16	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
17	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?
18	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?

附件10.其他資料

事故快速報送單

企業(yè)詳細名稱		?				企業(yè)地址	?
發(fā)生事故時間： _______________年__________月___________日__________時__________分
事故發(fā)生地點：
事故類別		?
事故傷亡情況：死亡_________人重傷__________人失蹤___________人
姓名	傷亡情況		工種及級別		性別	年齡		受過何等安全教育		估計直接經(jīng)濟損失	備注
?	?		?		?	?		?		?	?
?	?		?		?	?		?		?	?
?	?		?		?	?		?		?	?
?	?		?		?	?		?		?	?
?	?		?		?	?		?		?	?
?	?		?		?	?		?		?	?
?	?		?		?	?		?		?	?
?	?		?		?	?		?		?	?
?	?		?		?	?		?		?	?
?	?		?		?	?		?		?	?
?	?		?		?	?		?		?	?
?	?		?		?	?		?		?	?
?	?		?		?	?		?		?	?
?	?		?		?	?		?		?	?
?	?		?		?	?		?		?	?
?	?		?		?	?		?		?	?
事故經(jīng)過的初步原因分析:
事故發(fā)生后采取的應急措施及其他情況：
發(fā)生事故的項目建設單位、設計單位、監(jiān)理單位的有關(guān)情況
建設單位				設計單位					監(jiān)理單位
?				?					?
?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?	?