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送 達(dá) 回 執(zhí)
行政部門：（蓋章）
受送達(dá)人（單位）：
送達(dá)文件名稱： 文號(hào)：
文號(hào)：
送達(dá)方式：
送達(dá)地點(diǎn)：
送達(dá)人簽名： 送達(dá)時(shí)間： 年 月 日
收件人簽名： 收件時(shí)間： 年 月 日
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留置送達(dá)：受送達(dá)人拒絕接受送達(dá)文件，代收人不愿意在送達(dá)文書上簽名／蓋章，送達(dá)人員將送達(dá)文書留置在 。
見證人簽名：
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郵寄送達(dá)：送達(dá)文書已用掛號(hào)信發(fā)出，掛號(hào)信回證日期為 年 月 日，
回證號(hào)碼為
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備注（或掛號(hào)信回證粘貼處）：
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國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局行政執(zhí)法事前公示…應(yīng)急管理部（安全生產(chǎn)）行政執(zhí)法事前…某環(huán)境保護(hù)廳（局）解除先行登記保存…
某環(huán)境保護(hù)廳（局）先行登記保存證據(jù)…某環(huán)境保護(hù)廳（局）調(diào)查詢問筆錄某環(huán)境保護(hù)廳（局）現(xiàn)場(chǎng)檢查（勘察）…某環(huán)境保護(hù)廳（局）立案審批表某環(huán)境保護(hù)廳（局）行政處罰強(qiáng)制執(zhí)行…案件協(xié)查函整改復(fù)查意見書重大案件督辦通知書行政處罰集體討論記錄現(xiàn)場(chǎng)處理措施決定書行政強(qiáng)制措施決定書同意分期（延期）繳納罰款通知書先行登記保存證據(jù)處理決定書
