東莞市安全生產(chǎn)專業(yè)服務機構(gòu)協(xié)會??蘇昆

東莞大幫應急管理技術(shù)有限公司 ?尹旭峰

廣東科旭檢測評價技術(shù)服務有限公司高珊

工作中發(fā)生人員傷亡事故是我們的過失或不得已才付出高昂的學費，那是不可忘卻的沉痛教訓。為了我們不再走老路，不再犯錯，就要按照國家關(guān)于事故管理的要求做到“四不放過”，事故調(diào)查報告對安全生產(chǎn)管理起到了積極的作用。

政府主管機關(guān)通過事故調(diào)查技術(shù)報告，就能了解事故的基本情況，通過調(diào)查技術(shù)報告還原事故真相，也是教育社會重視安全生產(chǎn)的好方法。

工作關(guān)系，我們參與和查看了近年東莞市部分行業(yè)、區(qū)域的工傷事故的調(diào)查報告，縱觀了40多份事故調(diào)查技術(shù)報告（2016-2019），結(jié)合參與調(diào)查和查看現(xiàn)場的所見所聞，現(xiàn)提出一點看法。

痛定思痛，在事故后，我們要按照國家政策、標準的規(guī)定，將事故真實經(jīng)過，客觀原因調(diào)查清楚，以便落實防范措施，處理相關(guān)責任人，還可以用事故案例教育廣大員工注重安全，吸取血的教訓，防止再發(fā)生類似事故。

事故經(jīng)過： ?真實完整全方位

事故調(diào)查，需要調(diào)查從事故的跡象開始，事故前的現(xiàn)場各臨界點的情況，到事故發(fā)生時為止（有的事故可能會延后一段時間）的各種情況，多種事實組成事故經(jīng)過，也包括現(xiàn)場管理的基礎情況。

現(xiàn)場調(diào)查，包括對事故現(xiàn)場的機械、電氣、工藝過程、材料化學反應情況、相關(guān)物體等各種設備設施情況的調(diào)查。

現(xiàn)場調(diào)查，同時包括微觀氣象情況、作業(yè)現(xiàn)場的環(huán)境、原材料、輔助材料情況等。

現(xiàn)場調(diào)查，包括對人員安排與管理情況的調(diào)查，人是第一重要因素，人可以發(fā)現(xiàn)事故的跡象，人可以制止事故，當然人也可以制造事故。

與事故直接相關(guān)的人的證詞，與事故的真實性相關(guān)。人員調(diào)查，同時包括可能有與事故無關(guān)的目擊人員（第三者），他們的證詞真實性可能更可靠。

由于電子技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)場管理的能力提高，不少區(qū)域都設置了視頻監(jiān)控，通過電子記錄能夠查到(還原)事故前真實場景。

事故原因： ?分析要客觀合理

在事故發(fā)生的經(jīng)過調(diào)查出來后，專家可直觀地通過事故的發(fā)生發(fā)展過程，對事故經(jīng)過的各個細節(jié)分析梳理，對事故不相干的次要原因排除，抽絲剝繭，找出事故的原因；多種事故原因必然會存在主次或從屬關(guān)系，對于直接原因、間接原因、管理原因、其他原因等，分析要客觀，專家須厘清各種原因（事件）的結(jié)構(gòu)重要度，合理安排各種原因的先后順序。

事故原因從事故經(jīng)過得出，事故原因直接關(guān)聯(lián)事故責任并鎖定相關(guān)責任人員，所以有時可能需要辨別不實客觀反映事故經(jīng)過的情況（用視頻記錄，用現(xiàn)場證物證明事故經(jīng)過）。

抓住事故發(fā)生的臨界點，全方位細致了解事故發(fā)生的經(jīng)過（包括事故前的相關(guān)情況），掌握真實情節(jié)，過程完整可靠，才能為事故分析打下良好的基礎，否則，調(diào)查結(jié)果可能會走向不客觀不公正，導致結(jié)論不合理。

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有的事故單位，因怕承擔責任，在調(diào)查過程中就遮遮掩掩，提供的材料不真實、不完整，不愿意將事故的真實情況完全向調(diào)查組匯報，甚至存在對現(xiàn)場的證據(jù)進行轉(zhuǎn)移、極端的存在藏匿證據(jù)現(xiàn)象。

有的利用現(xiàn)在用工政策靈活的情況，在事故后就直接遣散涉事故人員，使得事故調(diào)查難以獲得真實的現(xiàn)場情況，減少了旁證材料。

防范措施： ?措施要具體對應

每份事故調(diào)查報告都有防止事故重復發(fā)生的措施，多種預防措施的制訂，為防止事故重復發(fā)生起到了積極的作用，但是有的報告中提出的措施已到了原則得不可挑剔的地步。

我們認為，防止事故重復發(fā)生，主要體現(xiàn)于作業(yè)現(xiàn)場的實際行為（技術(shù)措施），主要指安全作業(yè)條件，如針對高處墜落事故，需要設置安全操作平臺，需要安全防護設施等，針對觸電事故需要完善電氣安全措施如漏電保護，接地接零，防護用具等，須設立對應防止事故發(fā)生的實際有效技術(shù)措施。

接受教育： ?責任人心服口服群眾真正受教育

事故經(jīng)過清楚，事故原因明確，在事故中的各責任人員的具體責任及大小也就明確了。

在不少事故調(diào)查報告中，死者就是事故的主要責任人，確實，有時死者的責任不可推卻（如某事故死者中午飲酒，下午上班，13:20墜落，檢測出血液中酒精濃度為120.4/100ml），但是需要用客觀的證據(jù)證明死者應承擔的責任大??；發(fā)生事故，現(xiàn)場管理存在缺陷是必然的，若是現(xiàn)場作業(yè)人員存在長期的違章行為，管理者的責任顯然是不可推卸的，但就此追究管理責任的并不多。

有的事故，即使死者是直接責任人，但是事故的直接責任不代表就是主要責任者，當然死者已逝去，死者已用丟失生命的行為承擔了最大的責任；有的事故的主要責任并不應該是由死者承擔的，有關(guān)事故的主要責任人員，有的涉及到企業(yè)領導，甚至涉及到管理機構(gòu)，但事故調(diào)查報告將責任推給了不會說話的死者。

由于事故調(diào)查報告批復結(jié)案的時間與事故善后處置的時間存在幾十天的時間差，特別是在事故發(fā)生后須優(yōu)先安撫家屬的情緒，較快的給出賠償，到事故結(jié)案時家屬已基本不再過問（或不清楚）涉事故責任人的處理結(jié)果，或只有較少的人知道，即使不公正，看到和關(guān)心事故報告的人并不多，也少有人去質(zhì)疑。

做好事故調(diào)查技術(shù)報告的建議：

事故調(diào)查要盡早。有的事故因多種原因，甚至在若干天后，才由專家去看早已不存在的事故現(xiàn)場，有的涉事人員早已厘清了在事故中應承擔的責任，此時在回答問題說話也知道如何應對調(diào)查了，也有不少相關(guān)的人的記憶也在刻意淡忘。

選擇合適的專家，專家各有所長，但是事故是特定的，受多種因素影響，所以選擇參與事故調(diào)查的專家應盡可能的邀請有涉事故相關(guān)工作經(jīng)歷的技術(shù)人員。技術(shù)專家們做出的事故報告經(jīng)過清楚，事故原因精當及防范措施有效，教育手段恰當，技術(shù)用語準確，真正能表達四不放過的基本要求，避免出現(xiàn)“高處作業(yè)證”等外行語言及提出不適當?shù)囊蟮取?/p>

符合政策標準，事故經(jīng)過調(diào)查清楚，事故原因客觀，事故分析公正，責任分配合理，責任人員心服口服，附件說明清楚，報告語言簡潔。

增加合適的附件，為了清楚地說明事故現(xiàn)場情況，事故調(diào)查報告需要配置必要的圖例或照片，使得報告通讀易懂，用附件輔助了解事故情況，直觀了當。

事故的背景清楚,這是基本要求,多個側(cè)面的情況說明事故的因果關(guān)系,不僅僅說明瞬間的事故,還要對事故的相關(guān)信息清楚判定。

關(guān)鍵要點須明確，調(diào)查報告的最基本的事故情況一定要一目了然，避免低級錯誤，避免事故調(diào)查報告出現(xiàn)的問題：

有部分事故調(diào)查報告的事故原因、事故責任及防范措施的權(quán)重錯置，主次不清，尤其是事故責任單位的未承擔恰當?shù)呢熑?，未受到應有的處罰；有的觸電事故的調(diào)查報告，沒有說明電氣設施的漏電點；有的高處墜落事故，不清楚墜落事故的實際高度，......。

防范措施要完整：東莞市部分鎮(zhèn)街的事故調(diào)查報告，一般的一個事故有三份報告，即技術(shù)報告、管理報告及綜合報告，是由鎮(zhèn)街編制主持編制，并交市局審查的。防范措施部分應有二個方面，一是事故現(xiàn)場的技術(shù)措施，防止事故重復發(fā)生，二是對于本鎮(zhèn)街轄區(qū)的群眾教育，就應該包括行政及管理措施，通常此教育的范疇被遺忘。

如果我們的事故調(diào)查技術(shù)報告水平若再提高一些，我們的事故調(diào)查報告水平質(zhì)量就能得到保證，報告就能做得更公正、合理，也能體現(xiàn)出我們的學費沒有白交。

參考文獻：

1、蘇昆：《撕去表像，揭開承擔事故最大責任的人》安全管理網(wǎng)2020年02月08日

2、徐俊鋒高珊田智深《也說“四不放過”》易安網(wǎng)（5月作品）

3、田智深《調(diào)查與處理事故的重要一環(huán)》江蘇勞動保護 1993.1