1、事故簡稱：

2、企業(yè)名稱： 行業(yè)類別：

3、企業(yè)隸屬關(guān)系：

4、企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型：

5、企業(yè)詳細(xì)地址、郵編：聯(lián)系電話：傳真：

6、企業(yè)成立時(shí)間： 注冊地址：經(jīng)營范圍：

7、行政許可證照情況：

8、事故起止時(shí)間：

9、事故發(fā)生地點(diǎn)：

10、事故發(fā)生時(shí)氣象及自然災(zāi)害情況：氣溫：天氣：

風(fēng)向風(fēng)力：其它：

11、事故歸屬（歸責(zé)）：

12、事故類別、性質(zhì)和等級：

13、本次事故的經(jīng)濟(jì)損失情況（直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失）：

14、事發(fā)前的主要狀況（包括設(shè)備運(yùn)行狀況和參數(shù)，人員作業(yè)的危險(xiǎn)程度，事發(fā)時(shí)人員、環(huán)境、設(shè)備的不安全狀況）：

15、事故經(jīng)過（包括發(fā)生過程、擴(kuò)大過程、主要違章事實(shí)、事故后果和處理情況）：

16、事故報(bào)告和應(yīng)急救援情況：

17、事故原因分析（包括直接原因、間接原因、擴(kuò)大原因）：

18、事故暴露出的問題：

19、事故影響（包括對內(nèi)影響和對外部影響）：

20、對事故的責(zé)任分析和對責(zé)任人的處理意見（包括責(zé)任人基本情況，責(zé)任事實(shí)認(rèn)定，責(zé)任追究的法律和制度依據(jù)，給予的處分和處罰）：

21、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施，執(zhí)行措施的負(fù)責(zé)人、完成期限、監(jiān)督人（包括對有關(guān)管理部門的建議和意見）：

22、事故調(diào)查組成員情況（包括姓名、性別、職務(wù)、職稱、所在單位、聯(lián)系電話、在調(diào)查組的職務(wù)、簽名）：

23、本次事故傷亡人員情況（包括姓名、性別、年齡、工種工齡、主管工作、任職情況、接受安全教育情況、傷害情況、傷害程度、傷殘等級等情況）：

24、附件及清單（包括事故現(xiàn)場平面圖、事故照片、原始記錄、工作日志、調(diào)查筆錄、錄像、氣象資料、有關(guān)部門出具的鑒定結(jié)論和技術(shù)報(bào)告、實(shí)驗(yàn)和分析計(jì)算資料、經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)表、成立事故調(diào)查組的文件、事故處理報(bào)告書、有關(guān)事故通報(bào)簡報(bào)、處分決定、責(zé)任人書面檢查材料等）:

25、事故調(diào)查報(bào)告書復(fù)印件

事故調(diào)查組組長簽名：

主持事故調(diào)查單位蓋章（領(lǐng)導(dǎo)簽字）：

報(bào)告日期：　　　年　　月