如何找出事故發(fā)生的根本原因，杜絕生產(chǎn)一線的人身傷亡和設備損害事故的發(fā)生，進而更好的做好安全生產(chǎn)，是每個安全管理人員和職工群眾心理都關注的難題。調(diào)查事故和分析未遂事件，不僅要找出事故或事件產(chǎn)生的直接原因和間接原因，更重要的是找出事故或事件背后的深層次原因，即管理方面的原因，進而采取針對性措施預防此類事故或事件重復發(fā)生。

舉幾個案例或不達標物態(tài)現(xiàn)象，和大家共同分析。

1、現(xiàn)象：11.4絞車鋼絲繩，繩芯外露，扭曲變形；絞車平臺軌道叉間缺警沖標志。

分析：沒有把設備維修維護制度落實到現(xiàn)場。

2、現(xiàn)象：裝載硐室，吊鉤有撞人面部危險。

分析：很簡單的隱患點的落實整改，由于在井下人員經(jīng)常路過的地點，無人發(fā)現(xiàn)問題，或者發(fā)現(xiàn)了不匯報不處理，關鍵在崗位責任制的落實，加強員工的責任感和使命感，摒棄只要完成工作任務簡單的最低標準要求。

3、現(xiàn)象：干式變壓器上搭衣服。

分析：長時間的習慣性違章，違章者無意識自己的違章后果，區(qū)隊應該在工作現(xiàn)場加強實用主義教育，把真正影響安全生產(chǎn)的各個隱形隱患點消除在產(chǎn)生不安全后果時間之前，并提前預測預防諸如此類問題的重復出現(xiàn)在發(fā)生。

4、現(xiàn)象：綜采工作面三角處，單體液壓支柱鋼梁支護，規(guī)定一梁兩柱，發(fā)現(xiàn)一處用支架護幫板代替單體液壓支柱支護；壓力表一班一檢查執(zhí)行不到位；采煤機停機時必須斷開滾筒離合器。

分析：用支架護幫板代替單體支柱支護鋼梁支撐頂板，人為的隨意性不遵章行為，加強現(xiàn)場管理者的職責履行和幫扶教導操作者工作力度。

5、現(xiàn)象：裝巖機耙斗不完好，鋼絲繩和其連接固件損壞，鋼絲繩和耙斗硬連接；噴漿機風葉保護罩有洞孔破損，風葉型攪拌件和鉆動軸無螺栓緊固。

分析:長時間的設備不完好不良使用方式，大部分職工都認可的錯誤行為，設備只要能使用能轉(zhuǎn)動不影響正常生產(chǎn)這種認識要從思想上根除。設備包機責任制，設備維修維護制度，管理人員現(xiàn)場監(jiān)督檢查等制度的實際實踐力度要落實到操作者的行為過程里。

6、現(xiàn)象：自制的料車，裝運36根鋼梁，超載，上坡時在距坡地3米處滑落，捆扎不牢固。

分析：班組長在安排此項任務時，沒有交代怎么安全高效的完成工作方式方法；現(xiàn)場監(jiān)督不到位；沒有或者已經(jīng)制定物料運輸制度，但現(xiàn)場落實制度沒有到職工的具體操作行為中來。

7、現(xiàn)象：放炮員的起爆鑰匙和自己的多個金屬鑰匙配掛在一起。

分析：操作人員沒有意識到自己的一個隨意行為會引起嚴重后果，如果起爆時，金屬鑰匙接觸正負接線柱會引起超前起爆。區(qū)隊安全技能教育不到位，現(xiàn)場管理人員知識儲備和責任心不強。

8、現(xiàn)象：人員行走在軌道中心，手插口袋。

分析：行走站立不達標，沒有意識到摔倒和軌道來車的危險，加強安全宣傳教育。

9、現(xiàn)象：皮帶機頭機尾滾筒嚙合部位護欄設施不全。

分析：忽視設備安全管理最基礎的防護措施（封閉不安全部位或部件）安全防護欄。技術管理人員的責任心要加強。

10、現(xiàn)象：敲幫問定工具不符合要求，用洋鎬、釬桿、錨桿等物件。

分析：太短，人員不能站在安全范圍內(nèi)操作，或太重

11、現(xiàn)象：用“倒鏈”吊起減速機，重物不落地，檢修

分析：對重物落地砸傷操作者的危險認知不足，干活隨意性，現(xiàn)場監(jiān)督不到位

12、現(xiàn)象：綜掘機后20米不加裝閉鎖護欄。

分析：綜掘機工作時，司機閉鎖護欄，阻止無關人員進入危險區(qū)域，用很簡單的防護措施解決問題?，F(xiàn)場還有很多的此類現(xiàn)象，只要發(fā)動職工群眾，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)問題，開動腦筋，制作硬件措施，此類難題就可迎刃而解，關鍵是“刃”誰來設計誰來制作并應用到現(xiàn)場發(fā)揮保護作用。

13、現(xiàn)象：支架的壓力現(xiàn)場檢測不到位。

分析：要保證在支護牢固可靠的區(qū)域作業(yè)，支架壓力的班中檢查并記錄不可忽視。

14、現(xiàn)象：小絞車鋼絲繩鉤頭安全質(zhì)量不合格。

分析：加強鋼絲繩操作者的技能培訓。絞車鋼絲繩經(jīng)常用纜夾和卡蘭連接到運輸器的接頭上（桃形環(huán)），標準做法是繩卡（U型卡頭）應在鋼絲繩長頭一端，繩卡要一順排列，應將U 形環(huán)部分卡在繩頭的一面，壓板放在主繩的一面。繩卡間距不應小于鋼絲繩直徑的6倍，使用時，要把U形螺栓擰緊，直到鋼絲繩被壓扁1/3左右為止。由于鋼絲繩在受力后產(chǎn)生變形，繩卡在鋼絲繩受力后要進行第二次擰緊，以保證接頭的牢靠。如需檢查鋼絲繩在受力后，繩卡是否滑動，可采取附加一安全繩卡來進行。安全繩卡安裝在距最后一個繩卡約500mm左右，將繩頭放出一段安全彎后再與主繩夾緊，這樣如卡子有滑動現(xiàn)象，安全彎將會被拉直，便于隨時發(fā)現(xiàn)和及時加固。

15、現(xiàn)象：移動壓風機機身油污橫流

分析：設備維修保養(yǎng)制度沒有落到實處，各級責任層層落實關鍵是要動手實做。沒有意識到空壓機爆炸危害的嚴重后果。油污在高溫下會產(chǎn)生積碳和霧狀可燃可爆油蒸汽，在環(huán)境適當時會發(fā)生高溫高壓爆管和爆炸事故，傷及操作者。
　 以上的事故現(xiàn)象只是表面，現(xiàn)場立即整改只是治標不治本，沒有從更深層面挖掘管理的根本原因。要用系統(tǒng)的分析，找出事故發(fā)生的根本原因，而并不是找出個人失誤，進而將問題歸咎于某個人。希望區(qū)隊班組管理人員多從管理上下功夫，加強技能教授和現(xiàn)場監(jiān)督檢查指導幫扶，循序漸進從職工的操作行為點滴做起，消除思想認識淺區(qū)和不遵章行為，把企業(yè)的各項安全管理制度落實到每個操作者的實際行動中，職工安全高效標準作業(yè)。