查清事故原因是事故調查的一項重要工作,一方面它是認定事故性質和事故責任人的重要基礎工作,一方面可以為其他單位提供經驗教訓,防止和減少同類事故發(fā)生。因而,事故原因的分析在事故調查中尤為重要。
一、事故原因的構成
對一起事故,事故原因一般分為兩個層次:直接原因和間接原因。在事故原因分析中,應從直接原因開始,查找間接原因,直到全部原因。
1、直接原因。直接原因通常是一種或多種不安全行為、不安全狀態(tài)或兩者共同作用的結果,直接引起事故的發(fā)生,在時間上最接近事故。下列情況屬于直接原因:
(1)人的不安全行為。是指違反安全規(guī)則和安全操作原則,使事故有可能或有機會發(fā)生的行為。如違章指揮、誤操作等。
(2)物的不安全狀態(tài)。是指由于設備不良所引起的,使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質條件。如機械強度不夠、穩(wěn)定性差等。
(3)環(huán)境原因。指由于環(huán)境不良可能造成事故發(fā)生的因素。如照明不如、風量不足等。
2、間接原因。指引起事故原因的原因,間接原因可追蹤于管理措施及決策的缺陷。主要包括:
(1)技術的原因。包括:主要裝置、機械、建筑的設計,建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術方面不完善,機械裝備的布置,危險場所的防護設備及警報設備,防護用具的維護和配備等所存在的技術缺陷。
(2)教育的原因。包括:未經培訓,與安全有關的知識和經驗不足;缺乏或不懂安全操作技術知識,對作業(yè)過程中的危險性及其安全運行方法無知、輕視不理解、壞習慣及沒有經驗等。
(3)身體的原因。包括:身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。
(4)精神的原因。包括怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度,焦燥、緊張、恐怖、不安等精神狀況,偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。
(5)管理原因。包括:企業(yè)主要領導人對安全的責任心不強,作業(yè)標準不明確,缺乏檢查保養(yǎng)制度,勞動組織不合理等。
3、主要原因。在造成某次事故的直接原因和間接原因中,對事故的發(fā)生起了主要作用的原因即為主要原因。需要注意的是,主要原因既可以為直接原因,也可以為間接原因。直接原因和間接原因主要是從事故發(fā)生時間上來說的,時間上最接近事故發(fā)生的原因即為直接原因。主要原因則是從對事故發(fā)生所起作用的大小來衡量的。
二、事故原因對責任認定的指導作用
按照造成事故的責任不同,事故可分為責任事故和非責任事故。責任事故是指由于人們違背自然或客觀規(guī)律,違反法律、法規(guī)、規(guī)章和標準等行為造成的事故。非責任事故,是指遭遇不可抗拒的自然因素或目前科學無法預測的原因造成的事故。
查清事故原因是進行客觀、準確的責任認定的前提。
三、事故原因對責任追究的指導作用
事故調查最主要的目的是從事故中吸取教訓,減少和防止同類事故發(fā)生,責任追究僅是一種手段而非目的,它主要是起警示作用。在查清事故原因的前提下,責任追究應遵循這樣一個原則:
對漠視生命、無視他人安全、對安全工作不負責任的違法違紀行為要堅決依法嚴懲,絕不放過任何一個責任者。
對尊重生命、遵守法律,盡職盡責的人要加以區(qū)別,對他們應以工作而不是結果為衡量標準,在責任追究中應從輕處理,以吸取經驗教訓為目的,避免過多關注錯誤本身,做到不冤枉一個好人。
責任追究應做到讓已盡職盡責的人安心,讓在盡職盡責的人放心,為安全生產工作保護人、留住人。
四、查清事故原因的啟示
一個事故可以反映一個企業(yè)乃至整個行業(yè)在技術應用及管理水平上存在的缺陷,查清事故原因可以舉一反三,提前采取措施及時整改,避免同類事故再次發(fā)生。