1.4 系統(tǒng)安全理論的推廣應(yīng)用

由美國空軍提出的系統(tǒng)安全理論在空軍應(yīng)用之后，又推廣到美國陸軍和海軍。1969年，美國陸軍頒發(fā)了MIL-STD-882標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)規(guī)定了武器系統(tǒng)研究、開發(fā)、生產(chǎn)制造及使用維護(hù)的系統(tǒng)安全標(biāo)準(zhǔn)。此后，系統(tǒng)安全進(jìn)人航天、航空及核電站等領(lǐng)域。拉氏姆遜 (J，Rasmussen) 等人在沒有核電站事故先例的情況下，應(yīng)用概率危險評價（Probabilistic Risk Assessment)技術(shù)對核電站作了定量的安全性評價，1975年美國原子能委員會發(fā)表了WASH一1400報告，轟動世界。

系統(tǒng)安全注重整個系統(tǒng)壽命期間的事故預(yù)防，尤其強(qiáng)調(diào)在新系統(tǒng)的開發(fā)、設(shè)計階段采取措施消除、控制危險源。對于正在運(yùn)行的系統(tǒng)，如工業(yè)生產(chǎn)系統(tǒng)，管理方面的疏忽和失誤是事故的主要原因。約翰遜（W. G. Johnson）等人很早就注意了這個問題，創(chuàng)立了系統(tǒng)安全管理的理論和方法體系MORT（ManagementOversight and Risk Tree，管理疏忽與危險樹），他把能量意外釋放論、變化的觀點(diǎn)、人失誤理論等引入其中，又包括了工業(yè)事故預(yù)防中許多行之有效的管理方法，如事故判定技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)、職業(yè)安全分析(Job Safety Analysis)以及人的因素分析等包括進(jìn)了管理疏忽與危險樹理論中，同時又提出了許多新的安全概念。他的基本思想和方法對現(xiàn)代工業(yè)安全管理產(chǎn)生了深刻的影響。

系統(tǒng)安全認(rèn)為可能意外釋放的能量是事故發(fā)生的根本原因，而對能量控制的失效是事故發(fā)生的直接原因。這涉及能量控制措施的可靠性問題。在系統(tǒng)安全研究中，不可靠被認(rèn)為是不安全的原因；可靠性工程是系統(tǒng)安全工程的基礎(chǔ)之一。研究可靠性時，涉及物的因素時，使用故障（Failure,Fault）這一術(shù)語；涉及人的因素時，使用人失誤（Human Error）這一術(shù)語。這些術(shù)語的含義較以往的人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)深刻得多。一般地，一起事故的發(fā)生是許多人失誤和物的故障相互復(fù)雜關(guān)聯(lián)、共同作用的結(jié)果，即許多事故因素復(fù)雜作用的結(jié)果。因此．在預(yù)防事故時必須在弄清事故因素相互關(guān)系的基礎(chǔ)上采取恰當(dāng)?shù)拇胧?，而不是相互孤立地控制各個因素。

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2 事故歸因變化發(fā)展觀

世界是不斷運(yùn)動、變化著的，工業(yè)生產(chǎn)過程的諸因素也在不停地變化著。針對客觀世界的變化，我們的事故預(yù)防工作也要隨之改進(jìn)，以適應(yīng)變化了的情況。如果管理者不能或沒有及時地適應(yīng)變化，則將發(fā)生管理失誤；操作者不能或沒有及時地適應(yīng)變化，則將發(fā)生操作失誤；外界條件的變化也會導(dǎo)致機(jī)械、設(shè)備等故障，進(jìn)而導(dǎo)致事故。

盡管人們對事故致因的認(rèn)識不同，盡管在生產(chǎn)技術(shù)發(fā)展的不同階段出現(xiàn)了不同的事故致因理論，但都認(rèn)為事故是在一系列變化中發(fā)生發(fā)展的，各種變化對事故具有重要作用。在單一因素歸因理論中，強(qiáng)調(diào)了事故因果間的連鎖變化；在人物合一的事故歸因理論中，強(qiáng)調(diào)了各種能量間的相互轉(zhuǎn)化；系統(tǒng)歸因理論（危險源理論）與現(xiàn)代工業(yè)生產(chǎn)狀況適應(yīng)，強(qiáng)調(diào)了兩類危險源的相互作用和演化，比較系統(tǒng)的說明了事故的根源。但它重在解釋事故發(fā)生的原因，而變化觀不僅強(qiáng)調(diào)事故的多因素性，而且強(qiáng)調(diào)各種因素相互作用的變化過程，全面解釋事故發(fā)生發(fā)展的過程。把兩種觀點(diǎn)結(jié)合就能夠比較全面的認(rèn)識事故規(guī)律。

2.1 變化——失誤分析

約翰遜發(fā)展了吉布森等人提倡的能量意外釋放論，把變化的觀點(diǎn)引進(jìn)到安全管理中，任何事物都在變化之中，管理者應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)已經(jīng)發(fā)生的變化并采取相應(yīng)的措施以適應(yīng)這些變化。如果不能及時地適應(yīng)這些變化，則將發(fā)生管理失誤。企業(yè)中各層次的人員都有可能因不能適應(yīng)變化而失誤。

約翰遜（Johnson）很早就注意到了變化在事故發(fā)生、發(fā)展中的作用。他把事故定義為一起不希望的或意外的能量釋放，其發(fā)生是由于管理者的計劃錯誤或操作者的行為失誤，沒有適應(yīng)生產(chǎn)過程中物的因素的變化，從而導(dǎo)致不安全行為或不安全狀態(tài)，破壞了對能量的屏蔽或控制，在生產(chǎn)過程中造成損傷。陳寶智教授具體地列舉了可作為事故潛在因素的9種變化（包括：企業(yè)外的變化和企業(yè)內(nèi)的變化、宏觀的變化和微觀的變化、計劃內(nèi)的變化和計劃外的變化、實(shí)際的變化和潛在的或可能的變化、時間的變化、技術(shù)的變化、人員的變化、勞動組織的變化、操作規(guī)程的變化等），認(rèn)為事故發(fā)生往往是多種原因造成的，包含著一系列的變化一失誤連鎖。

??? 在系統(tǒng)安全研究中，人們注重作為事故致因的人失誤和物的故障。按照變化的觀點(diǎn)，人失誤和物的故障的發(fā)生都與變化有關(guān)。例如，新設(shè)備經(jīng)過長時間的運(yùn)轉(zhuǎn)，即時間的變化，逐漸磨損、老化而發(fā)生故障；正常運(yùn)轉(zhuǎn)的設(shè)備由于運(yùn)轉(zhuǎn)條件突然變化而發(fā)生故障等。

在安全管理工作中，變化被看作是一種潛在的事故致因，應(yīng)該被盡早地發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的措施。作為安全管理人員，應(yīng)該注意下述的一些變化：

(1) 企業(yè)外的變化及企業(yè)內(nèi)的變化。企業(yè)外的社會環(huán)境，特別是國家政治、經(jīng)濟(jì)方針、政策的變化，對企業(yè)內(nèi)部的經(jīng)營管理及人員思想有巨大影響。例如，縱觀新中國建立以后工業(yè)傷害發(fā)生狀況可以發(fā)現(xiàn)，在社會重大變革時期，企業(yè)內(nèi)部秩序被打亂了，傷害事故大幅度上升。針對企業(yè)外部的變化，企業(yè)必須采取恰當(dāng)?shù)拇胧┻m應(yīng)這些變化。

??? (2) 宏觀的變化和微觀的變化。宏觀的變化是指企業(yè)總體上的變化，如領(lǐng)導(dǎo)人的更換、新職工錄用、人員調(diào)整、生產(chǎn)狀況的變化等。微觀的變化是指一些具體事物的變化。通過微觀的變化安全管理人員應(yīng)發(fā)現(xiàn)其背后隱藏的問題，及時采取恰當(dāng)?shù)膶Σ摺?/span>

(3) 計劃內(nèi)與計劃外的變化。對于有計劃進(jìn)行的變化，應(yīng)事先進(jìn)行危害分析并采取安全措施；對于沒有計劃到的變化，首先是發(fā)現(xiàn)變化，然后根據(jù)發(fā)現(xiàn)的變化采取改善措施。

??? (4)實(shí)際的變化和潛在的或可能的變化。通過觀測和檢查可以發(fā)現(xiàn)實(shí)際存在的變化；發(fā)現(xiàn)潛在的或可能出現(xiàn)的變化則要經(jīng)過分析研究。

??? (5) 時間的變化。隨時間的流逝，性能低下或劣化，并與其他方面的變化相互作用。

??? (6) 技術(shù)上的變化。采用新工藝、新技術(shù)或開始新的工程項(xiàng)目，人們不熟悉而發(fā)生失誤。

??? (7) 人員的變化。人員的各方面變化影響人的工作能力，引起操作失誤及不安全行為。

??? (8) 勞動組織的變化。勞動組織方面的變化，交接班不好造成工作的不銜接，進(jìn)而導(dǎo)致人失誤和不安全行為。