??????? 9月26日4時(shí)06分，納雍二廠4號(hào)爐點(diǎn)火，10時(shí)25分，進(jìn)行4號(hào)發(fā)電機(jī)勵(lì)磁系統(tǒng)參數(shù)測(cè)試試驗(yàn)，12時(shí)47分試驗(yàn)結(jié)束，拉開4號(hào)機(jī)A凝結(jié)水泵變頻器6KV開關(guān)及4號(hào)發(fā)電機(jī)滅磁開關(guān)4FMK，準(zhǔn)備拆除4號(hào)機(jī)勵(lì)磁參數(shù)測(cè)試臨時(shí)電源電纜，恢復(fù)4號(hào)機(jī)凝結(jié)水泵高壓變頻柜上接線。此時(shí)，4號(hào)機(jī)A凝結(jié)水泵運(yùn)行。
??????? 4號(hào)機(jī)A、B凝結(jié)水泵高壓變頻旁路柜位于4號(hào)機(jī)零米，為一套變頻裝置A、B凝結(jié)水泵共用（一拖二方式），其上端6KV電源取自4號(hào)機(jī)B凝結(jié)水泵，帶電運(yùn)行；下端6KV電源取自4號(hào)機(jī)A凝結(jié)水泵，準(zhǔn)備辦票停電。
??????? 9月26日13時(shí)00分，納雍二廠電熱檢修二部高壓班辦理“二廠4號(hào)機(jī)勵(lì)磁參數(shù)測(cè)試用高壓電纜拆線”電氣檢修第一種工作票（票號(hào)：DRII---GY090926---001）.工作票辦理完畢后，工作負(fù)責(zé)人張某（高壓班長，死者）與工作班成員陳某負(fù)責(zé)拆除勵(lì)磁變側(cè)臨時(shí)接線并恢復(fù)原接線，張某安排工作班成員張某（高壓班副班長）、楊顯華負(fù)責(zé)拆除A凝結(jié)水泵變頻旁路柜側(cè)臨時(shí)接線并恢復(fù)原接線。13點(diǎn)50分左右，張某在恢復(fù)勵(lì)磁變側(cè)接線工作后，到A凝結(jié)水泵變頻旁路柜處了解張某工作情況。張某站在張某（副班長）背后，左手掌扶柜側(cè)壁看張某（副班長）工作（當(dāng)時(shí)張某正蹲在盤下部恢復(fù)A凝結(jié)設(shè)備接線）。13點(diǎn)55分左右，突然弧光一閃，張某誤碰帶電觸頭，觸電身亡。
??????? 現(xiàn)在我們用圓盤理論來分析這一起事故：
??????? 第一個(gè)圓盤漏洞--------人的因素：
??????? ①死者張某某因關(guān)心工作進(jìn)度，麻痹大意，在沒有監(jiān)護(hù)、未采取有效安全隔離措施的盤柜上違章作業(yè)，誤碰帶電觸頭；
??????? ②因未按定員配置人員，高壓班只有5人，負(fù)責(zé)全廠高壓設(shè)備檢修和低壓電氣設(shè)備的維護(hù)，工作人員長期疲勞工作。
??????? ③技術(shù)方案未制定詳細(xì)可操作的安全措施，各級(jí)把關(guān)人員（編制、校隊(duì)、審核、批準(zhǔn)）流于形式。
??????? ④對(duì)高壓盤柜危險(xiǎn)點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，分析論證不充分；
??????? ⑤運(yùn)行人員對(duì)安全措施的理解出現(xiàn)偏差，工作票簽發(fā)人對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作中存在的危險(xiǎn)點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，未補(bǔ)充完善的安全措施；工作票許人在執(zhí)行安全措施時(shí)，對(duì)工作中存在的危險(xiǎn)點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，未提出補(bǔ)充安全措施；
??????? ⑥工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）在部分停電時(shí)參加工作，沒有起到監(jiān)護(hù)的作用；
??????? 第二個(gè)圓盤漏洞------“機(jī)”的因素:
??????? 高壓變頻器旁路柜內(nèi)裝設(shè)接觸器和隔離刀閘，在使用中實(shí)際已具有6KV高壓電氣開關(guān)柜的作用，但設(shè)計(jì)不滿足高壓設(shè)備安全防護(hù)規(guī)定。
??????? 第三個(gè)圓盤漏洞------“料”的因素：
??????? 試驗(yàn)用臨時(shí)電纜長度不夠，不能直接從6KV開關(guān)室接到4號(hào)機(jī)勵(lì)磁變處。
??????? 第四個(gè)圓盤漏洞--------“法”的因素：
??????? 高壓變頻旁路柜存在設(shè)計(jì)缺陷，存在危險(xiǎn)點(diǎn)的情況下，勵(lì)磁參數(shù)測(cè)試方案措施選擇從高壓變頻旁路柜引接試驗(yàn)電源，方案選擇不當(dāng)；對(duì)高壓變頻旁路柜存在的缺陷、拆線工作中的危險(xiǎn)點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，在方案中未明確提出部分停電情況下具體的安全防護(hù)措施。
??????? 第五個(gè)圓盤漏洞-------“環(huán)”的因素：
??????? 工作區(qū)域離帶點(diǎn)部分安全距離不滿足《安規(guī)》要求的情況下，打開高壓柜前后門在部分停電的柜內(nèi)工作。
???????? 在安全距離不滿足《安規(guī)》要求的部分停電設(shè)備上工作，未采取有效隔離措施（裝設(shè)臨時(shí)圍欄），也未懸掛“止步，高壓危險(xiǎn)”標(biāo)示牌。
??????? 所以，當(dāng)這五個(gè)圓盤漏洞在9月26日13時(shí)50分被“那束不安全的光線”穿透時(shí)，悲劇就突然發(fā)生了。
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??????? 納雍發(fā)電總廠安全監(jiān)察分部：夏玉成
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