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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書樣式

文檔來源：國家煤礦安全監(jiān)察局		點擊數(shù)：	更新時間： 2020年11月04日
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煤礦安全監(jiān)管

行政執(zhí)法文書樣式

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目錄

1.執(zhí)法案卷首頁

2.檔案卷內目錄

3.檢查方案

4.現(xiàn)場檢查記錄

5.現(xiàn)場處理決定書

6.撤出作業(yè)人員指令書

7.抽樣取證通知書

8.先行登記保存證據(jù)通知書

9.先行登記保存證據(jù)處理決定書

10.鑒定委托書

11.查封（扣押）決定書

12.延長查封（扣押）期限決定書

13.查封（扣押）處理決定書

14.停供電（停供民用爆炸物品）決定書

15.停供電（停供民用爆炸物品）函告書

16.解除停供電（停供民用爆炸物品）函告書

17.復查意見書

18.立案決定書

19.詢問通知書

20.調查詢問筆錄

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21.行政處罰告知書

22.陳述申辯筆錄

23.聽證通知書

24.不予受理聽證申請通知書

25.聽證筆錄

26.聽證會報告書

27.行政執(zhí)法決定法制審核意見書

28.案件處理呈報書

29.集體討論記錄

30.行政處罰決定書

31.送達收執(zhí)

32.罰款繳納催告書

33.加處罰款決定書

34.延期（分期）繳納罰款決定書

35.行政強制執(zhí)行事先催告書

36.強制執(zhí)行申請書

37.移送書

38.涉嫌犯罪案件移送書

39.行政執(zhí)法有關事項審批報告

40.案件結案報告

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

執(zhí)法案卷首頁

執(zhí)法

單位

案卷

類別

案卷

題名

起止日期：

本卷共

歸檔日期：

承辦人（簽名）：

檔號：

保管期限：

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

檔案卷內目錄

序號

文號

題名

日期

頁號

備注

10

11

12

13

14

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

檢查方案

一、被檢查單位：

二、監(jiān)管類型或方式：

三、計劃檢查時間：

四、煤礦企業(yè)概況：

五、檢查地點：

六、檢查的主要內容和分工見明細表（詳見《檢查分工明細表》)

七、其他事項：

附件：檢查分工明細表

編制人（簽名）：

日期：

帶隊人（簽名）：

日期：

審批人（簽名）：

日期：

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附件：

檢查分工明細表

調

項

檢查內容

檢查主要資料及方法

檢查地點

檢查人員

情

況

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

現(xiàn)場檢查記錄

被檢查單位：

檢查時間：

采礦許可證證號：

有效期：

安全生產許可證證號：

有效期：

統(tǒng)一社會信用代碼：

主要負責人：

聯(lián)系電話：

檢查地點（路線）：

檢查人（簽名）：

記錄人（簽名）：

陪同檢查人員：

檢查情況：

被檢查單位意見：

單位負責人簽名：

日期：

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

現(xiàn)場處理決定書

A（B）煤安處（）D號

本機關于

(時間）

現(xiàn)場檢查時，發(fā)現(xiàn)你單位有下列違法違規(guī)行為，

現(xiàn)作出如下現(xiàn)場處理決定：

如果不服本決定，可在接到本決定書之日起60日內向

民政府或者

申請行政復議，或者在6個月內依法向

民法院提起行政訴訟；復議、訴訟期間，不停止執(zhí)行本決定。

現(xiàn)場執(zhí)法人員（簽名）：

執(zhí)法證號：

執(zhí)法證號：

被檢查單位負責人（簽名）：

日期：

煤礦安全監(jiān)管部門全稱（印章）

年

日

備注：本文書一式兩份，一份交被檢查單位，一份存檔。

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

撤出作業(yè)人員指令書

A（B）煤安撤（）D號

本機關于

分，在對你單位檢查時，發(fā)

現(xiàn)在

等威脅作業(yè)人員生命安全的緊急情況，現(xiàn)責令立即從

危險區(qū)域內撤出作業(yè)人員。

此指令

年

日

時

分現(xiàn)場已作出。

如果不服本指令，可在接到本指令書之日起60日內向

民政府或者

申請行政復議，或者在6個月內依法向

民法院提起行政訴訟；復議、訴訟期間不停止執(zhí)行本指令。

現(xiàn)場執(zhí)法人員（簽名）：

執(zhí)法證號：

執(zhí)法證號：

被檢查單位負責人意見：

簽名：

日期：

煤礦安全監(jiān)管部門全稱（印章）

年

月

備注：本文書一式兩份，一份交被檢查單位，一份存檔。

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

抽樣取證通知書

A（B）煤安抽（）D號

你單位

的行為涉

嫌違法違規(guī)。根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款規(guī)定，本機關

決定對你單位的有關證據(jù)（詳見《抽樣取證清單》）采取抽樣取證。

附件：抽樣取證清單

抽樣承辦人：（簽名）

抽樣時間：

月日時

抽樣地點：

受送達人（簽名）：

期：

執(zhí)法機關地址：

郵政編碼：

執(zhí)法機關聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

煤礦安全監(jiān)管部門全稱（印章）

月

備注；本文書一式兩份，一份交被取證單位，一份存檔。

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附件：

抽樣取證清單

規(guī)格

出廠

序號

名稱

生產廠家

單位

價格

數(shù)量

備注

型號

日期

上述證據(jù)經核無誤。

被取證單位負責人（簽名）：

期

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

先行登記保存證據(jù)通知書

A（B）煤安保（）D號

你單位

的行為涉嫌違法違規(guī)。

依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款的規(guī)定，本機關決定對你單

位的有關證據(jù)（詳見《先行登記保存證據(jù)清單》）采取先行登記保存措施。先行登記

保存的證據(jù)，存放在

（單位名稱+保管人姓名）

負責

保管。在本機關作出處理決定前，保管單位負有妥善保管的義務，不得有短缺、滅

失、損毀或者擅自移動等改變證據(jù)物品的任何行為。

本機關將在七日內對先行登記保存的證據(jù)依法作出處理決定。逾期未作出處理

決定的，先行登記保存措施自動解除。

附件：先行登記保存證據(jù)清單

受送達人（簽名）：

期：

執(zhí)法機關地址：

郵政編碼：

執(zhí)法機關聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

煤礦安全監(jiān)管部門全稱（印章）

年

月

備注：本文書一式三份，一份交被取證單位，一份交保管單位，一份存檔。

13

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附件：

先行登記保存證據(jù)清單

規(guī)格

出廠

序號

名稱

生產廠家

單位

價格

教量

備注

型號

日期

其他證據(jù)：

上述物品經核無誤。

被取證單位負責人（簽名）：

期：

行政執(zhí)法人員（簽名）：

期：

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

先行登記保存證據(jù)處理決定書

A（B）煤安保處（）D號

本機關于

年月日對你單位的

等證

據(jù)進行了先行登記保存（A（B）煤安保（）D號）。現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國行政處

罰法》第三十七條第二款規(guī)定，對上述證據(jù)作出如下處理決定：

如果不服本決定，可在接到本決定書之日起60日內向

民政府或者

申請行政復議，或者在6個月內依法向

民法院提起行政訴訟；復議、訴訟期間，不停止執(zhí)行本決定。

煤礦安全監(jiān)管部門全稱（印章）

年月日

備注：本文書一式兩份，一份交被取證單位，一份存檔。

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

鑒定委托書

A（B）煤安鑒（）D號

因調查有關安全生產違法案件的需要，本機關現(xiàn)委托你單位對下列物品進行鑒

定

物品名稱

規(guī)格型號

數(shù)量

備注

鑒定要求：

請于

日前向本機關提交鑒定結果。

聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

煤礦安全監(jiān)管部門全稱（印章）

年

月

E

鑒定結果請?zhí)岢鼍唧w鑒定報告書，并由鑒定人員簽名或者蓋章，加蓋鑒定機構印章。

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

查封（扣押）決定書

A（B）煤安查（扣）（）D號

經查，你單位

的行為涉嫌違反

的規(guī)定，根

據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第六十二條第一款第四項和《中華人民共和國行

政強制法》第二十四條規(guī)定，本機關決定對你單位涉案場所（設施、物品）予以查

封（扣押），詳見《查封（扣押）物品清單》。

本機關將于三十日內（不包括檢測、檢驗或者技術鑒定期限）對上述被查封（扣

押）的場所（設施、物品）作出處理決定。此前，你單位不得使用、銷毀或轉移上

述場所（設施、物品），并負有安全保障責任。

如果不服本決定，可在接到本決定書之日起60日內向

民政府或者

申請行政復議，或者在6個月內依法向

民法院提起行政訴訟；復議、訴訟期間，不停止執(zhí)行本決定。

附件：查封（扣押）物品清單

煤礦安全監(jiān)管部門全稱（印章）

年

月

備注：本文書一式兩份，一份交被查封（扣押）單位，一份存檔。

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附件：

查封（扣押）物品清單

規(guī)格

出廠

序號

名稱

生產廠家

單位

價格

備注

型號

日期

場所地點：

上述設施、設備、器材經核無誤。

被查封（扣押）單位負責人（簽名）：

日期：

行政執(zhí)法人員（簽名）：

日期：

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

延長查封（扣押）期限決定書

A（B）煤安延查（扣）（）D號

本機關于

日對你單位涉案場所（設施、物品）予以查封

（扣押）（A（B)煤安查（扣）（）D號）。因

依據(jù)《中

華人民共和國行政強制法》第二十五條第一、二款規(guī)定，決定將以上查封（扣押）

的期限延長至

年月日。

如果不服本決定，可在接到本決定書之日起60日內向

人民

政府或者

申請行政復議，或者在6個月內依法向

民法院提起行政訴訟；復議、訴訟期間，不停止執(zhí)行本決定。

煤礦安全監(jiān)管部門全稱（印章）

年

備注：本文書一式兩份，一份交被查封（扣押）單位，一份存檔。

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

查封（扣押）處理決定書

A（B）煤安查（扣）處（）D號

本機關于

日向你單位作出《查封（扣押）決定書》（A（B）

煤安查（扣）（）D號），對所附《查封（扣押）物品清單》中的物品予以查封（扣

押）?，F(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第二十七條、口第二十八條第一款第項

的規(guī)定，作出處理決定：具體處理決定詳見《查封（扣押）物品處理表》。

如果不服本決定，可在接到本決定書之日起60日內向

民政府或者

申請行政復議，或者在6個月內依法向

民法院提起行政訴訟；復議、訴訟期間，不停止執(zhí)行本決定。

附件：查封（扣押）物品處理表

煤礦安全監(jiān)管部門全稱（印章）

年

月日

備注：本文書一式兩份，一份交被查封（扣押）單位，一份存檔。

20

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附件：

查封（扣押）物品處理表

規(guī)格

出廠

處理

序號

名稱

生產廠家

單位

價格

型號

日期

決定

場所地點：

上述設施、設備、器材經核無誤。

被查封（扣押）單位負責人（簽名）：

日期：

行政執(zhí)法人員（簽名）：

日期：

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

停供電（停供民用爆炸物品）決定書

A（B）煤安停電（吊）決（）D號

因你單位存在重大事故隱患，本機關于

年月

日依法對你單位作

中

的決定，但你單位未執(zhí)行以上決定，未及時消除事故隱患，存在

發(fā)生生產安全事故的危險。根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第六十七條第一款

規(guī)定，本機關決定自 年月日時分起，對你單位采取停供生產性用

電（停供民用爆炸物品）的措施，強制你單位履行決定。

你單位依法履行行政決定、采取相應措施消除事故隱患，本機關將及時通知有

關單位解除上述有關措施。

如果不服本決定，可在接到本決定書之日起60日內向

民政府或者

申請行政復議，或者在6個月內依法向

民法院提起行政訴訟；復議、訴訟期間，不停止執(zhí)行本決定。

煤礦安全監(jiān)管部門全稱（印章）

年月日

備注：本文書一式兩份，一份交煤礦，一份存檔。

22

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

停供電（停供民用爆炸物品）函告書

A（B）煤安停電（爆）（）D號

本機關在對

進行安全檢查中發(fā)現(xiàn)存在重大事故隱患，依法

作出

的決定，但該單位拒不執(zhí)行此決定，未及時消除事故隱患，現(xiàn)

有發(fā)生生產安全事故的危險。根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第六十七條第一

款規(guī)定，請貴單位對其采取停供生產性用電（停供民用爆炸物品）的措施。

受送達人（簽名）：

期：

執(zhí)法機關地址：

郵政編碼：

執(zhí)法機關聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

煤礦安全監(jiān)管部門全稱（印章）

年月

備注：本文書一式三份，一份交供電部門（公安機關），一份交煤礦，一份存檔。

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

解除停供電（停供民用爆炸物品）函告書

A（B）煤安解停電（吊）（）D號

已依法履行行政決定并采取相應措施消除了安全隱患，發(fā)

生生產安全事故的現(xiàn)實危險已不存在，根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第六十

七條第二款規(guī)定，請貴單位解除對其采取的停供電（停供民用爆炸物品）措施。

受送達人（簽名）：

期：

執(zhí)法機關地址：

郵政編碼：

執(zhí)法機關聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

煤礦安全監(jiān)管部門全稱（印章）

月

備注：本文書一式三份，一份交供電部門（公安機關），一份交煤礦，一份存檔。

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

復查意見書

A（B）煤安復（）D號

于

年

月日發(fā)現(xiàn)

的違法違規(guī)行為，下

達了《現(xiàn)場處理決定書》（文號），依法作出了

的決定。

應你單位申請（現(xiàn)整改、治理期限屆滿），經復查，意見如下：

現(xiàn)場執(zhí)法人員（簽名）：

執(zhí)法證號：

執(zhí)法證號：

被復查單位意見：

單位負責人（簽名）：

日期：

煤礦安全監(jiān)管部門全稱（印章）

備注：本文書一式兩份，一份交被復查單位，一份存檔。

25

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

立案決定書

A（B）煤安立（）D號

案

案情摘要：

根據(jù)以上案情，決定自

日起立案調查處理，并指定

為本案承辦人。

審批人意見：

審批人（簽名）：

日期：

煤礦安全監(jiān)管部門全稱（印章）

年

26

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

詢問通知書

A（B）煤安詢（）D號

因

請你（單位）于

年月日到

接受詢問調查，來時請攜帶下列證件材料（見打√處）：

□身份證

□營業(yè)執(zhí)照

口法定代表人身份證明或者委托書

如無法按時前來，請及時聯(lián)系。

執(zhí)法機關地址：

聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

煤礦安全監(jiān)管部門全稱（印章）

F

備注：本文書一式兩份，一份交被詢問人，一份存檔。

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

調查詢問筆錄

時

間：

月

分至

地

點：

調查事由：

被調查人：姓名

性別年齡

身份證號碼

工作單位

職務（職業(yè)）

政治面貌

文化程度

電話

住址

調查人（簽名）：

記錄人（簽名）：

備注：被調查人員應在核對筆錄后，書寫“以上筆錄我已看過，與我說的一致”，并

簽名押印。

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

行政處罰告知書

A（B）煤安告（）D號

經查，你單位（個人）的以下行為

違反了

的規(guī)定，依據(jù)

的規(guī)定，擬對你單位（個人）作出

的行

政處罰。

根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十二條規(guī)定，你單位（個人）對上述

擬作出的行政處罰有陳述、申辯的權利。如果有陳述、申辯意見，應當在收到本告

知書之日起三日內提出。逾期未提出的，視為放棄此權利。

口根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條規(guī)定，你單位（個人）對上

述擬作出的行政處罰有要求舉行聽證的權利。要求舉行聽證的，應當在收到本告知

書之日起三日內提出。逾期未提出的，視為放棄此權利。

受送達人（簽名）：

期：

執(zhí)法機關地址：

郵政編碼：

執(zhí)法機關聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

煤礦安全監(jiān)管部門全稱（印章）

年

月

F

備注：本文書一式兩份，一份送擬處罰單位（個人），一份存檔。

29

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

陳述申辯筆錄

時間：

分至

地點：

陳述申辯人：

性別：

年齡：

工作單位：

職務（職業(yè)）：

住址：

電話：

承辦人（簽名）：

記錄人（簽名）：

陳述申辯記錄：我們是

的行政執(zhí)法人員，這是我們的執(zhí)法證件

（出示證件），現(xiàn)就

聽取你單位（個人）的陳述申辯。

陳述申辯人意見：

陳述申辯人（簽名）：

日

備注：被陳述申辯人應在確認筆錄后，簽署意見，并簽名押印。

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

聽證通知書

A（B）煤安聽（）D號

本機關根據(jù)你單位（個人）申請，關于

現(xiàn)定

于年月日時在

(公開、不公開）舉行聽

證會議，請你單位（個人）準時參加。

聽證主持人姓名：

職務：

聽證員姓名：

職務：

聽證員姓名：

職務：

記錄人姓名：

職務：

根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條規(guī)定，你單位（個人）可以申

請聽證主持人回避。有關事項告知如下；

1.請事先準備相關證據(jù)，通知證人或委托代理人準時參加；不按時參加聽證會

且未事先說明理由的，視為放棄聽證權利。

2.委托代理人參加聽證的，應當在聽證會前向本機關提交授權委托書等有關證

明。

3.申請延期舉行的，應當在舉行聽證會至少三日前向本機關提出，由本機關決

定是否延期。

受送達人（簽名）：

期：

執(zhí)法機關地址：

郵政編碼：

執(zhí)法機關聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

煤礦安全監(jiān)管部門全稱（印章）

年

月

備注：本文書一式兩份，一份交聽證申請人，一份存檔。

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

不予受理聽證申請通知書

A（B）煤安不聽（）D號

經審查，你單位（個人）關于

提出的聽證申請屬于以

下第

項情形：

（一）申請人不是本案當事人或者其代理人；

（二）未在規(guī)定期限內提出聽證申請；

（三）不屬于依法應當聽證的范圍；

根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條之規(guī)定，本機關決定不予受理

你單位（個人）的聽證申請。

受送達人（簽名）：

期

執(zhí)法機關地址：

郵政編碼：

執(zhí)法機關聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

煤礦安全監(jiān)管部門全稱（印章）

月

備注：本文書一式兩份，一份交聽證申請人，一份存檔。

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

聽證筆錄

聽證時間：

月日

分至

分

聽證地點：

聽證主持人（簽名）：

記錄人（簽名）：

聽證記錄：

聽證參加人（簽名）：

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

聽證會報告書

編號：

案由：

聽證主持人：

記錄人：

聽證會基本情況摘要：

聽證主持人意見：

聽證主持人（簽名）：

日期：

負責人審核意見：

負責人（簽名）：

日期：

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

行政執(zhí)法決定法制審核意見書

編號：

口一般行政執(zhí)法決定法制審核

口重大行政執(zhí)法決定法制審核

案由：

行政相對人基本情況：

案情摘要：

作出決定依據(jù)：

建議行政決定：

法制審核意見：

法制審核人員（簽名）：

日期：

35

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

案件處理呈報書

編號：

案

由：

立案決定書編號：

立案時間：

承辦人：

違法事實及依據(jù)：

法制審核意見：

建議案件處理意見：

執(zhí)法機關負責人意見：

名

日期：

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

集體討論記錄

案由：

討論時間：

地點：

主持人：

匯報人：

記錄人：

出席人員姓名及職務：

討論內容：

討論記錄：

結論性意見：

出席人員簽名：

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

行政處罰決定書

A（B）煤安罰（）D號

被處罰單位（個人）：

也址：

違法事實：

以上事實違反了

的

規(guī)定，依據(jù)

的規(guī)定，決定

給予以下行政處罰：

接到本處罰決定書之日起15日內將罰款繳至

銀行

支行（分

理處），賬戶名稱：

賬號：

址：

到期不繳納罰款的，每日按罰款數(shù)額的百分之三

加處罰款。

如果不服本決定，可在接到本決定書之日起60日內向

民政府或者

申請行政復議，或者在6個月內依法向

民法院提起行政訴訟；復議、訴訟期間，不停止執(zhí)行本決定。

煤礦安全監(jiān)管部門全稱（印章）

年

月

日

備注：本文書一式三份，一份交銀行，一份交被處罰單位（個人），一份存檔。

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

送達收執(zhí)

A（B）煤安送（）D號

送達文書：

文書編號：

送達地點：

送達方式：

受送達單位負責人（個人）（簽名）：

期：

送達人（簽名）：

期：

煤礦安全監(jiān)管部門全稱（印章）

年

月

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

罰款繳納催告書

A（B）煤安催繳（）D號

本機關于 年月日作出《行政處罰決定書》（A（B）煤安罰（）D號），

要求你（單位）于年月日前將罰款繳至

因你單位逾期未履行該

處罰決定，依據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第三十五條規(guī)定，現(xiàn)催告你（單位）

履行以上決定，本機關將依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十一條第一項，《中

華人民共和國行政強制法》第四十五條的規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。

如有異議，依據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第三十六條的規(guī)定，你（單位）

有權在收到本催告書之日起3日內向本機關提出陳述和申辯，逾期未提出的，視為

放棄此權利。

受送達人（簽名）：

期：

執(zhí)法機關地址：

郵政編碼：

執(zhí)法機關聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

煤礦安全監(jiān)管部門全稱（印章）

年

月

備注：本文書一式兩份：一份交被處罰單位（個人），一份存檔。

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

加處罰款決定書

A（B）煤安加罰（）D號

本機關于 年月日向你單位（或個人）送達《行政處罰決定書》

(A

（B）煤安罰（）D號），對你單位（或個人）罰款

要求

于年月日前履行。截至年月日，你單位（或個人）仍未履

行該行政處罰決定，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十一條第（一）項、《中

華人民共和國行政強制法》第四十五條規(guī)定，本機關決定對你單位（或個人）加處

罰款

并于年月日前將加處的罰款繳至

銀行

支行（分理處），賬戶名稱：

賬號：

地址：

如果不服本決定，可在接到本決定書之日起60日內向

民政府或者

申請行政復議，或者在6個月內依法向

民法院提起行政訴訟；復議、訴訟期間，不停止執(zhí)行本決定。

煤礦安全監(jiān)管部門名稱（印章）

年月

日

備注：本文書一式三份；一份交銀行，一份交被處罰單位（個人），一份存檔。

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

延期（分期）繳納罰款決定書

A（B）煤安繳決（）D號

本機關于

年月日向你單位（或個人）作出《行政處罰決定書》

(A

（B）煤安罰（）D號），對你單位（或個人）作出罰款

的

行政處罰決定?，F(xiàn)根據(jù)你單位（個人）的申請，本機關依據(jù)《中華人民共和國行政

處罰法》第五十二條的規(guī)定，經研究，作出如下決定：

口不予批準延期（分期）繳納罰款。

口同意延期繳納罰款。延長至 年月日止。

口同意分期繳納罰款。分期：

第期：年月日前，繳納罰款

第期： 年月日前，繳納罰款

煤礦安全監(jiān)管部門全稱（印章）

月

日

備注：本文書一式三份，一份交銀行，一份交被處罰單位（個人），一份存檔。

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

行政強制執(zhí)行事先催告書

A（B）煤安催告（）D號

本機關對你（單位）作出的

尚未履行，且你

（單位）在法定期限內未申請行政復議或者提起行政訴訟。依據(jù)《中華人民共和國

行政強制法》第五十三條、第五十四條的規(guī)定，請你（單位）：

□于年月日前將罰款

元（大寫）、加處罰款

元（大

寫），（合計：

元）繳納至

銀行。

□立即履行以下行政決定：

如你（單位）不履行上述義務，本機關將依據(jù)《中華人民共和國行政強制法》

第五十三條、第五十四條的規(guī)定，申請人民法院強制執(zhí)行。

受送達人（簽名）：

期：

執(zhí)法機關地址：

郵政編碼：

執(zhí)法機關聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

煤礦安全監(jiān)管部門全稱（印章）

年

月

備注：本文書一式兩份，一份送被催告單位（個人），一份存檔。

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

強制執(zhí)行申請書

A（B）煤安執(zhí)（）D號

簽發(fā)人：

人民法院：

本機關于

年月日對被申請執(zhí)行人

作出

的行政處罰決定（A(B)煤安罰（）D號），并

于 年月日送達了催告書（A（B）煤安催告（）D號）。被申請執(zhí)行人在

法定的期限內未履行上述行政處罰決定。根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五

十三條、第五十四條的規(guī)定，特申請貴院強制執(zhí)行。

附有關材料：

3.

收件人（簽名）：

期：

申請單位聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

煤礦安全監(jiān)管部門全稱（印章）

年月日

備注：本文書一式兩份，一份送人民法院，一份存檔。

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

移送書

A（B）煤安移（）D號

簽發(fā)人：

經本機關檢查，發(fā)現(xiàn)

存在

的問題，

根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第六十六條規(guī)定，現(xiàn)將該案件移送貴單位依法

處理。

附件：有關材料共份頁

移送單位地址：

郵政編碼：

移送單位聯(lián)系人：

話：

送件人（簽名）：

期：

送件人（簽名）：

期：

收件人（簽名）：

期：

煤礦安全監(jiān)管部門全稱（印章）

年

月日

備注：本文書一式兩份，一份交受移送單位，一份存檔。

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

涉嫌犯罪案件移送書

A（B）煤安涉（）D號

簽發(fā)人：

本機關于

年月日對

立案調

查，在調查中發(fā)現(xiàn)其違法事實涉嫌構成犯罪，根據(jù)《行政執(zhí)法機關移送涉嫌犯罪案

件的規(guī)定》第三條第一款以及

規(guī)定，現(xiàn)移送貴

單位，請審查決定是否予以立案偵查。

附件：本案有關材料共份

頁

移送單位地址：

郵政編碼：

移送單位聯(lián)系人：

話：

送件人（簽名）：

期：

送件人（簽名）：

期：

收件人（簽名）：

日

期：

煤礦安全監(jiān)管部門全稱（印章）

年

月

備注：本文書一式兩份，一份交受移送公安機關，一份存檔。

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

行政執(zhí)法有關事項審批報告

編號：

案由：

審批事項：

行政相對人基本情況：

案情摘要：

提請審批的理由及依據(jù)：

承辦人意見：

承辦人（簽名）：

日期：

日期：

分管負責人意見：

簽名：

日期：

主要負責人意見：

簽名：

日期：

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煤礦安全監(jiān)管行政執(zhí)法文書

案件結案報告

主要內容：案由；行政相對人基本情況；案發(fā)時間及地點；主要違法事實、立

案調查及審理情況；行政處罰執(zhí)行情況；結案理由。

承辦人意見：

簽名：

日期：

審批人意見：

簽名：

日期：

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