應(yīng)用變化的觀點(diǎn)進(jìn)行事故分析時(shí)，可采用下列參數(shù)作為發(fā)現(xiàn)變化的衡量指標(biāo)：
　　
　?。?）對(duì)象物、防護(hù)裝置，能量等；
　　
　?。?）人員：
　　
　?。?）任務(wù)、目標(biāo)、程序等；
　　
　?。?）工作條件，環(huán)境，時(shí)間安排等；
　　
　?。?）管理工作，監(jiān)督檢查等。
　　
　　約翰遜認(rèn)為，事故的發(fā)生往往是多重原因造成的，包含著一系列的變化一失誤連鎖。例如，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的失誤、計(jì)劃人員失誤、監(jiān)督者的失誤及操作者的失誤等。
　　
　　2 P理論（擾動(dòng)理論）
　　
　　本尼爾(Benner)認(rèn)為，事故過(guò)程包含著一組相繼發(fā)生的事件。在這些事件中，可能由于行為者不能適應(yīng)的“系統(tǒng)外界影響的變化”（擾動(dòng)），使系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡過(guò)程受到破壞，而造成事故。即把事故看成由相繼事件過(guò)程中的擾動(dòng)開(kāi)始，以傷害或損壞為結(jié)束的過(guò)程。本尼爾的這種對(duì)事故的解釋被稱為P理論。
　　
　　所謂事件是指生產(chǎn)活動(dòng)中某種發(fā)生了的事物，一次瞬間的或重大的情況變化，一次已經(jīng)避免了或已經(jīng)導(dǎo)致了另一事件發(fā)生的偶然事件。因而，可以把生產(chǎn)活動(dòng)看作是一組自覺(jué)地或不自覺(jué)地指向某種預(yù)期的或不測(cè)的結(jié)果的相繼出現(xiàn)的事件，它包含生產(chǎn)系統(tǒng)元素間的相互作用和變化著的外界的影響。這些相繼事件組成的生產(chǎn)活動(dòng)是在一種自動(dòng)調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡中進(jìn)行的，在事件的穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)中向預(yù)期的結(jié)果方向發(fā)展。
　　
　　事件的發(fā)生一定是某人或某物引起的，如果把引起事件的人或物稱為“行為者”，則可以用行為者和行為者的行為來(lái)描述一個(gè)事件。在生產(chǎn)活動(dòng)中，如果行為者的行為得當(dāng)，則可以維持事件過(guò)程穩(wěn)定地進(jìn)行；否則，可能中斷生產(chǎn)，甚至造成傷害事故。
　　
　　生產(chǎn)系統(tǒng)的外界影響是經(jīng)常變化的，可能偏離正常的或預(yù)期的情況。這里稱外界影響的變化為擾動(dòng)（Perturbation），擾動(dòng)將作用于行為者。當(dāng)行為者能夠適應(yīng)不超過(guò)其承受能力的擾動(dòng)時(shí)，生產(chǎn)活動(dòng)可以維持動(dòng)態(tài)平衡而不發(fā)生事故。如果其中的一個(gè)行為者不能適應(yīng)這種擾動(dòng)，則自動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡過(guò)程被破壞，開(kāi)始一個(gè)新的事件過(guò)程，即事故過(guò)程。該事件過(guò)程可能使某一行為者承受不了過(guò)量的能量而發(fā)生傷害或損壞；這些傷害或損壞事件可能依次引起其他變化或能量釋放，作用于下一個(gè)行為者，使下一個(gè)行為者承受過(guò)量的能量，發(fā)生串聯(lián)的傷害或損壞。當(dāng)然，如果行為者能夠承受沖擊而不發(fā)生傷害或損壞，則依據(jù)行為者的條件、事件的自然法則，過(guò)程將繼續(xù)進(jìn)行。
　　
　　3 作用——變化與作用連鎖
　　
　　日本的佐藤吉信從系統(tǒng)安全的觀點(diǎn)出發(fā)，提出了一種稱作作用——變化與作用連鎖模型（Action-ChangeandActionChainMod-el）的新的事故致因理論。該理論認(rèn)為，系統(tǒng)元素在其他元素或環(huán)境因素的作用下發(fā)生變化，這種變化主要表現(xiàn)為元素的功能發(fā)生變化——性能降低。作為系統(tǒng)元素的人或物的變化可能是人失誤或物的故障。該元素的變化又以某種形態(tài)作用于相鄰元素，引起相鄰元素的變化。于是，在系統(tǒng)元素之間產(chǎn)生一種作用連鎖。系統(tǒng)中作用連鎖可能造成系統(tǒng)中人失誤和物的故障的傳播，最終導(dǎo)致系統(tǒng)故障或事故。該模型簡(jiǎn)稱為A—C模型。佐藤吉信在提出變化連鎖模型的同時(shí)，還開(kāi)發(fā)了一套完整表達(dá)事故過(guò)程的方法，闡述了解離和控制事故連鎖的規(guī)則。
　　
　　根據(jù)A—C模型，預(yù)防事故可以從以下四個(gè)方面采取措施；
　　
　　（1）排除作用源。把可能對(duì)人或物產(chǎn)生不良作用的因素從系統(tǒng)中除去或隔離開(kāi)來(lái)，或者使其能量狀態(tài)或化學(xué)性質(zhì)不會(huì)成為作用源。
　　
　?。?）抑制變化。維持元素的功能，使其不發(fā)生向危險(xiǎn)方面的變化。具體措施有采用冗余設(shè)計(jì)、質(zhì)量管理、采用高可靠性元素、通過(guò)維修保養(yǎng)來(lái)保持可靠性、通過(guò)教育訓(xùn)練防止人失誤、采用耐失誤技術(shù)等。
　　
　　（3）防止系統(tǒng)進(jìn)入危險(xiǎn)狀態(tài)。發(fā)現(xiàn)、預(yù)測(cè)系統(tǒng)中的異常或故障，采取措施中斷作用連鎖。
　　
　?。?）使系統(tǒng)脫離危險(xiǎn)狀態(tài)。通過(guò)應(yīng)急措施控制系統(tǒng)狀態(tài)返回到正常狀態(tài)，防止傷害、損壞或污染發(fā)生。