二、感知器官造成的判斷失誤

　　(1)信息顯示不符合人機(jī)工程學(xué)原理。如儀表指針或刻度不清晰使人看不清；聲光報(bào)警器位置的布設(shè)有缺陷，電鈴因距離遠(yuǎn)而聲音微弱使人聽(tīng)不清等。常常造成作業(yè)人員的判斷失誤，而作出不安全行為。因而在設(shè)計(jì)階段應(yīng)考慮儀器儀表的顯示要符合操作人員正常的生活習(xí)慣，并且緊急狀態(tài)下的信息顯示要明顯區(qū)別于正常時(shí)的信息顯示。

　　(2)噪聲干擾。較長(zhǎng)時(shí)間在噪聲環(huán)境中人的精力不易集中，使人難以正常接收信息，往往看錯(cuò)或聽(tīng)錯(cuò)儀器儀表或其他人員發(fā)出的信息，而造成失誤。防止這種失誤出現(xiàn)的措施是，首先采用降噪或隔噪技術(shù)手段降低噪聲對(duì)操作人員的影響。其次采用個(gè)人防噪裝置減輕噪聲的影響，或者采用聲光同步顯示得方式表達(dá)設(shè)備的運(yùn)行狀況。

　　(3)知覺(jué)的感知能力低下。如個(gè)別人的嗅覺(jué)感知閾值較高，則不應(yīng)安排在利用異味來(lái)因起警覺(jué)的某些崗位，在這種條件下，應(yīng)使用儀器報(bào)警。遇有視力不佳或辨色能力有缺陷的操作人員，則應(yīng)調(diào)整其崗位。

　　(4)崗位禁忌癥。安全生產(chǎn)法規(guī)規(guī)定在特種作業(yè)崗位不得安排患有職業(yè)禁忌癥人員從事作業(yè)。這一點(diǎn)往往能夠通過(guò)強(qiáng)制性的特種作業(yè)人員培訓(xùn)或復(fù)訓(xùn)前的健康體檢而查出，但在非特種作業(yè)崗位大多從業(yè)者不愿意透露自己的病情，而容易管理者忽略，易引起不安全行為的發(fā)生。例如，患有神經(jīng)衰弱癥的職工注意力不易集中，應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，對(duì)需要快速做出反應(yīng)的崗位不能勝任。為了防止患有禁忌癥的職工從事有關(guān)安全生產(chǎn)關(guān)鍵性崗位的作業(yè)，就需要基層管理人員在生產(chǎn)過(guò)程中關(guān)注在關(guān)鍵性崗位作業(yè)的每一個(gè)職工的操作行為及言談舉止。及時(shí)發(fā)現(xiàn)崗位禁忌癥職工，及時(shí)調(diào)換其作業(yè)崗位。

　　三、記憶受到干擾形成的失誤

　　(1)由于培訓(xùn)不足而失去安全操作規(guī)程的記憶。部分新職工到崗后或更換新設(shè)備、改變新工藝以后，常常出現(xiàn)一些操作人員忘記了新制定的操作規(guī)程中的某些內(nèi)容，形成不安全行為。這類(lèi)現(xiàn)象屬于操作人員短期記憶失誤，需要經(jīng)過(guò)強(qiáng)化培訓(xùn)以后可以得到預(yù)防。

　　(2)外界干擾所致作業(yè)中斷后造成記憶失誤。在需要依次完成某些動(dòng)作的連續(xù)作業(yè)時(shí)，由于外界突發(fā)偶然事件常會(huì)造成作業(yè)中斷。當(dāng)恢復(fù)作業(yè)時(shí)忘記了中斷點(diǎn)在哪個(gè)動(dòng)作之后，造成了某些操作動(dòng)作被躍過(guò)而形成了不安全行為。為防止這種現(xiàn)象發(fā)生，應(yīng)教育操作人員在恢復(fù)操作時(shí)必須對(duì)全部操作步驟進(jìn)行核實(shí)確認(rèn)，確定中斷點(diǎn)處于哪個(gè)動(dòng)作，是否可以繼續(xù)操作或是重新操作。

　　 (3)應(yīng)激狀態(tài)時(shí)忘記了安全作業(yè)程序。操作者在正常的生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中突然處于危險(xiǎn)狀態(tài)，有時(shí)會(huì)因人體本能的條件反射而脫離危險(xiǎn)，也有時(shí)會(huì)因條件反射而造成事故。條件反射是僅僅通過(guò)知覺(jué)而無(wú)須經(jīng)過(guò)判斷的瞬間的動(dòng)作行為，因而對(duì)于控制事故的作用不強(qiáng)。比如，燃?xì)夤艿佬孤┢鸹鸷?，操作人員在緊急狀態(tài)下常會(huì)采取撲滅火勢(shì)的應(yīng)急措施，而忘記應(yīng)“先關(guān)閉泄漏點(diǎn)前端閥門(mén)，若無(wú)法關(guān)閉時(shí)可保持穩(wěn)定的燃燒”這一應(yīng)急要點(diǎn)（燃?xì)馊栽谛孤稌r(shí)盲目滅火，有可燃混合氣爆炸危險(xiǎn)）。因此，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)程度較高崗位應(yīng)制定應(yīng)急預(yù)案或應(yīng)急措施，并對(duì)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)和定期進(jìn)行模擬演練。

　　四、信息聯(lián)絡(luò)與確認(rèn)的失誤

　　(1)信息的聯(lián)絡(luò)方式不完善。當(dāng)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)噪雜，多工種聯(lián)合作業(yè)或兩人以上共同作業(yè)過(guò)程中，經(jīng)常出現(xiàn)指揮人員和操作人員在距離上產(chǎn)生較大分離的現(xiàn)象。如在噪聲很大的生產(chǎn)車(chē)間內(nèi)，通過(guò)喊話(huà)進(jìn)行信息聯(lián)絡(luò)或指揮作業(yè)，往往造成失誤。又如起重吊裝作業(yè)，一般由吊裝工在較遠(yuǎn)的距離向吊車(chē)司機(jī)發(fā)出操作指令，這些操作指令往往是通過(guò)音響信號(hào)、手勢(shì)或旗語(yǔ)信號(hào)來(lái)表達(dá)的。當(dāng)?shù)跹b工沒(méi)有按照《起重吊運(yùn)指揮信號(hào)》（GB5082-85）規(guī)定的信號(hào)或已經(jīng)與吊車(chē)司機(jī)相互確定好的信號(hào)發(fā)出操作指令時(shí)，往往會(huì)由于吊車(chē)司機(jī)誤解指令的含義而發(fā)生錯(cuò)誤的操作行為。因此，在采用群體作業(yè)的勞動(dòng)組織形式時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)所有人員必須事前確定聯(lián)絡(luò)方式及確定每一個(gè)信號(hào)所代表的指令內(nèi)容，并盡可能使用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的指揮信號(hào)。

　　(2)發(fā)出的信息不完全、不明確或發(fā)出錯(cuò)誤的信息。在人與人相互傳遞信息時(shí)，常有信息發(fā)出人由于時(shí)間緊迫而發(fā)出了不完整、不確切，甚至是錯(cuò)誤的信息。造成操作人員作出了錯(cuò)誤的行為。這種情況一般會(huì)在緊急情況下出現(xiàn)，常會(huì)造成較嚴(yán)重的事故或使事故擴(kuò)大。

　　(3)信息接收人沒(méi)有對(duì)信息進(jìn)行確認(rèn)而出現(xiàn)遺漏。當(dāng)內(nèi)容較多的信息發(fā)出時(shí)，往往出現(xiàn)信息接收人沒(méi)有對(duì)信息進(jìn)行確認(rèn)，以致在操作時(shí)忘記了某些內(nèi)容，造成不安全的行為發(fā)生。

　　為了防止上面2種失誤發(fā)生，對(duì)于成套裝置區(qū)、動(dòng)力能源供應(yīng)中心等場(chǎng)所應(yīng)根據(jù)需要設(shè)置通訊電話(huà)，現(xiàn)場(chǎng)操作人員及巡回檢測(cè)人員應(yīng)配備攜帶式近距步話(huà)機(jī)。在信息聯(lián)絡(luò)過(guò)程中，接收信息者接收信息后，應(yīng)向發(fā)出信息者復(fù)誦一遍接收到的信息，雙方進(jìn)行再次確認(rèn)，正確理解信息的含義后再實(shí)施操作行為。必要時(shí)，信息聯(lián)絡(luò)應(yīng)填寫(xiě)書(shū)面聯(lián)系單，詳細(xì)填寫(xiě)操作程序或步驟，防止出現(xiàn)因?yàn)樾畔⒉幻鞔_或確認(rèn)失誤而造成的事故。