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事故歸因理論概述

  
評論: 更新日期:2011年04月18日


  2 人物合一歸因理論
  
  二戰(zhàn)后,科學(xué)技術(shù)飛躍進(jìn)步。各種新技術(shù)、新工藝、新能源、新材料和新產(chǎn)品給工業(yè)生產(chǎn)和人們的生活面貌帶來巨大變化的同時,也給人類帶來了更多的危險。另外,隨著戰(zhàn)后工業(yè)迅速發(fā)展帶來的廣泛就業(yè),使得企業(yè)不能像戰(zhàn)前那樣進(jìn)行“拔尖”的人員選擇。除了極少數(shù)身心有問題的人之外,廣大群眾都有機(jī)會進(jìn)入工業(yè)部門。工人運(yùn)動蓬勃發(fā)展,企業(yè)主不能隨意地開除工人,這就使職工隊(duì)伍素質(zhì)發(fā)生了重大變化。
  
  人們對所謂的事故頻發(fā)傾向的概念提出了新的見解。一些研究認(rèn)為大多數(shù)工業(yè)事故是由事故頻發(fā)傾向者引起的觀念是錯誤的,有些人較另一些人容易發(fā)生事故,是與他們從事的作業(yè)有較高的危險性有關(guān)。越來越多的人認(rèn)為,不能把事故的責(zé)任簡單地說成是工人的不注意,應(yīng)該注重機(jī)械的、物質(zhì)的危險性質(zhì)在事故致因中的重要地位。于是,在事故預(yù)防工作中比較強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)條件、機(jī)械設(shè)備的安全。軌跡交叉論、能量意外釋放論以及管理失誤論是這一時期較典型的事故歸因理論。
  
  軌跡交叉論認(rèn)為人的因素和物的因素在事故致因中占有同樣重要的地位。按照該理論,可以通過避免人與物兩種運(yùn)動軌跡交叉,即避免人的不安全行為和物的不完全狀態(tài)同時、同地出現(xiàn),來預(yù)防事故的發(fā)生。
  
  能量意外釋放論的出現(xiàn)是人們對傷亡事故發(fā)生的物理實(shí)質(zhì)認(rèn)識方面的一大飛躍。該理論認(rèn)為事故是一種不正常的,或不希望的能量釋放,各種形式的能量構(gòu)成傷害的直接原因。于是,應(yīng)該通過控制能量,或控制作為能量達(dá)及人體媒介的能量載體來預(yù)防傷害事故。
  
  與早期的事故頻發(fā)傾向論、海因里希因果連鎖論等不同,戰(zhàn)后人們逐漸地認(rèn)識了管理因素作為背后原因在事故歸因中的重要作用。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是工業(yè)事故的直接原因。但是,它們只不過是其背后的深層原因——管理上的缺陷的反映,只有找出深層的、背后的原因,改進(jìn)企業(yè)管理,才能有效地防止事故。
  
  3 系統(tǒng)歸因理論
  

  20世紀(jì)50年代以后,科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的一個顯著特征是設(shè)備、工藝和產(chǎn)品越來越復(fù)雜。戰(zhàn)略武器的研制、宇宙開發(fā)和核電站建設(shè)等使得作為現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)標(biāo)志的復(fù)雜巨系統(tǒng)相繼問世。這些復(fù)雜巨系統(tǒng)往往由數(shù)以萬計的元件、部件組成,元件、部件之間以非常復(fù)雜的關(guān)系相連接;人們在開發(fā)研制、使用和維護(hù)這些復(fù)雜巨系統(tǒng)的過程中,逐漸萌發(fā)了系統(tǒng)安全的基本思想。所謂系統(tǒng)安全思想,是指在系統(tǒng)壽命期間內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全工程和管理方法,辨識系統(tǒng)中的危險源,并采取控制措施使其危險性最小,從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度。
  
  陳寶智教授1992年提出的危險源理論是這一時期較典型的事故歸因理論。該理論認(rèn)為事故是由第一類危險源和第二類危險源共同作用的結(jié)果,系統(tǒng)中存在的危險源是事故發(fā)生的原因。而不再強(qiáng)調(diào)人的不安全行為在事故致因中的直接作用。所謂危險源(Hagard)是可能導(dǎo)致事故、造成人員傷害、財物損壞或環(huán)境污染的潛在的不安全因素。不同的危險源可能有不同的危險性(某種危險源導(dǎo)致事故、造成人員傷害、財物損壞或環(huán)境污染的可能性)。由于系統(tǒng)中不可避免地會存在或出現(xiàn)某些種類的危險源,不可能徹底消除系統(tǒng)中所有的危險源,也就不存在絕對的安全。
  
  隨著系統(tǒng)論的提出和深入研究,人們把系統(tǒng)論引入安全科學(xué),提出了一些重要的事故歸因辨證思想和理念。主要有事故歸因系統(tǒng)觀、事故歸因變化觀等。近年來非線性科學(xué)成為眾多學(xué)者研究的熱點(diǎn),其中的一個重要分支——混沌理論更是得到深入的研究和廣泛的應(yīng)用,作者把混沌理論的思想引入安全科學(xué)提出事故歸因的混沌觀點(diǎn)。認(rèn)為生產(chǎn)系統(tǒng)條件的微小變化都可能引起大量的能量意外釋放,導(dǎo)致災(zāi)難性的事故。安全無小事,生產(chǎn)系統(tǒng)中的每一個不合理因素都可能導(dǎo)致事故的發(fā)生,“螻蟻之穴”可毀千里長堤,一起事故的發(fā)生是許多人失誤和物的故障相互復(fù)雜關(guān)聯(lián)、非線性相互作用的結(jié)果,在安全管理過程中不能忽視對每一個細(xì)節(jié)的管理。

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