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工
作
內(nèi)
容
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施工單位
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設(shè)備單位
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作業(yè)區(qū)域
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作業(yè)地點(diǎn)
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進(jìn)入工作描述（包括設(shè)備、工作內(nèi)容）：
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進(jìn)入受限空間類別： □一般 □特殊
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安全工作方案 □有 □無(wú)
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附圖紙 □有 □無(wú)
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救援計(jì)劃 □有 □無(wú)
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作業(yè)
類型
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□焊接
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£吹掃
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£切削
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£清渣
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£用電
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□挖掘
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£打磨
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£噴砂
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£架設(shè)
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£噴涂
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£檢測(cè)
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£清洗
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£鉆孔
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£其它
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生產(chǎn)工藝、設(shè)備、環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)
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施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)
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風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別
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風(fēng)險(xiǎn)措施
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確認(rèn)
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風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別
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風(fēng)險(xiǎn)措施
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確認(rèn)
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管道容器可燃?xì)怏w竄入
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將受限空間與管道連接處用（ ）塊堵板隔斷。
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□
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作業(yè)人員著裝不規(guī)范
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穿著防靜電工作服和鞋。
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□
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塔 容器內(nèi)有可燃介質(zhì)
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用蒸汽、氮?dú)饣蛩畯氐滋幚砀蓛簟?/div>
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□
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作業(yè)工具使用時(shí)易產(chǎn)生火花
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使用不產(chǎn)生火花（如有色金屬制作）的工具。
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□
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通風(fēng)不良
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打開所有通風(fēng)孔和人孔，進(jìn)行自然通風(fēng)2小時(shí)以上
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□
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作業(yè)人員未按要求佩戴防護(hù)器具
作業(yè)人員對(duì)防護(hù)器具使用不熟練
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按規(guī)定佩戴防護(hù)器具。
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□
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采取強(qiáng)制通風(fēng)。
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□
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作業(yè)前隊(duì)作業(yè)人員進(jìn)行器具使用的培訓(xùn)和演練。
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□
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受限空間內(nèi)殘存可燃?xì)怏w和有毒有害氣體
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對(duì)受限空間內(nèi)的氣體進(jìn)行采樣分析，成績(jī)合格。
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□
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作業(yè)過(guò)程中有時(shí)有可燃?xì)怏w逸出
作業(yè)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)
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作業(yè)人員佩戴可燃?xì)怏w報(bào)警器。
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□
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每（）小時(shí)采樣一次。
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□
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受限空間內(nèi)不得超過(guò)（ ）人，每人作業(yè)時(shí)間不得超過(guò)（ ）分鐘。
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□
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人員出入口處有障礙物
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清理人員出入口處的障礙物，并懸掛標(biāo)識(shí)。
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□
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人員作業(yè)時(shí)觸電
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符合臨時(shí)用電安全管理規(guī)定，電源應(yīng)安裝漏電保護(hù)器，照明電壓≤24伏，特別潮濕或金屬受限空間內(nèi)照明電壓≤12伏。
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□
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人員應(yīng)急救援設(shè)備不全
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監(jiān)護(hù)人備好應(yīng)急救援設(shè)備并且能夠熟練使用。
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□
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工具、材料進(jìn)入前后數(shù)量不清
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對(duì)人員、材料、工具進(jìn)行登記和清點(diǎn)。
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□
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監(jiān)護(hù)人不在現(xiàn)場(chǎng)
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外部設(shè)專人監(jiān)護(hù)，內(nèi)外人員規(guī)定聯(lián)絡(luò)信號(hào)和方法。
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□
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補(bǔ)充措施：
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□
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受限空間作業(yè)點(diǎn)周圍警示不明顯
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作業(yè)點(diǎn)周圍警戒線拉好，出入口處設(shè)警示牌。
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□
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現(xiàn)場(chǎng)急救器材不夠
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現(xiàn)場(chǎng)配備滅火器 臺(tái)。
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□
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現(xiàn)場(chǎng)已配備急救器材。
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□
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現(xiàn)場(chǎng)配備氣防搶險(xiǎn)車和人員。
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□
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補(bǔ)充措施：
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□
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注：安全措施欄由工作負(fù)責(zé)人在確認(rèn)欄已實(shí)施項(xiàng)“√”，未實(shí)施項(xiàng)劃“×”。
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設(shè)備部負(fù)責(zé)人確認(rèn)：
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工作票負(fù)責(zé)人確認(rèn)：
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氣
體
檢
測(cè)
結(jié)
果
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檢測(cè)時(shí)間
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檢測(cè)位置
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氧氣濃度 %
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可燃?xì)怏w濃度 LEL%
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有毒氣體濃度 ppm
（名稱 最高允許值 ）
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本人確認(rèn)工作開始前氣體檢測(cè)合格。
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確認(rèn)人：
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確認(rèn)人：
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確認(rèn)人：
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確認(rèn)人：
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確認(rèn)人：
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確認(rèn)人：
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施工負(fù)責(zé)人： 年 月 日 時(shí)
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工作過(guò)程中氣體檢測(cè)要求（位置、頻次，另附氣體檢測(cè)記錄表）：
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許 可
證
的
簽
批
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我保證我及我的下屬，已經(jīng)了解本次進(jìn)入受限空間作業(yè)的安全方案和此許可證的相關(guān)內(nèi)容，并保證在作業(yè)開始前確認(rèn)各項(xiàng)安全措施已落實(shí)，在作業(yè)過(guò)程中執(zhí)行相關(guān)安全規(guī)定，在作業(yè)結(jié)束時(shí)及時(shí)通知工作許可人。
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申請(qǐng)人：
年 月 日 時(shí) 分
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本人在工作開始前, 已掌握本次進(jìn)入受限空間作業(yè)的內(nèi)容及安全方案, 并對(duì)作業(yè)內(nèi)容及安全措施進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查, 確認(rèn)各項(xiàng)安全措施已落實(shí)。
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工作負(fù)責(zé)人：
年 月 日 時(shí) 分
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安監(jiān)部監(jiān)護(hù)人：
年 月 日 時(shí) 分
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設(shè)備部監(jiān)護(hù)人：
年 月 日 時(shí) 分
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會(huì) 簽
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我保證作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)削減措施經(jīng)過(guò)評(píng)審并在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)得到落實(shí)，能夠滿足作業(yè)安全需要。
當(dāng)值值長(zhǎng)： 年 月 日 時(shí) 分
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部門負(fù)責(zé)人
部門： 公司：
年 月 日 時(shí) 分
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設(shè)備部負(fù)責(zé)人
部門：
公司：
年 月 日 時(shí) 分
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安監(jiān)部負(fù)責(zé)人
部門：
公司：
年 月 日 時(shí) 分
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單位負(fù)責(zé)人：
分廠主管領(lǐng)導(dǎo)：
年 月 日 時(shí) 分
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本人已審核與本許可證相關(guān)的文件，并確認(rèn)符合進(jìn)入受限空間安全管理規(guī)定的要求，并對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查, 確認(rèn)安全措施已落實(shí)，同意作業(yè)。
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批準(zhǔn)人：
年 月 日 時(shí) 分
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相
關(guān)
方
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本人確認(rèn)收到許可證，了解作業(yè)對(duì)本部門的影響，將安排人員對(duì)此項(xiàng)工作給與關(guān)注和配合，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。
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單位： 確認(rèn)人： 年 月 日 時(shí) 分
單位： 確認(rèn)人： 年 月 日 時(shí) 分
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有效期
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從 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分
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延
期
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本許可證是否可以延期 □ 是 □ 否 如果是，最多延期次數(shù)： 次
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延期從 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分
申請(qǐng)人： 監(jiān)護(hù)人： 批準(zhǔn)人：
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延期從 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分
申請(qǐng)人： 監(jiān)護(hù)人： 批準(zhǔn)人：
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關(guān)
閉
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□許可證到期，同意關(guān)閉。
□工作完成，已經(jīng)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)沒有遺留任何隱患，并已恢復(fù)到正常狀態(tài)，同意許可證關(guān)閉。
作業(yè)結(jié)束時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
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申請(qǐng)人：
年 月 日 時(shí) 分
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監(jiān)護(hù)人：
年 月 日 時(shí) 分
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批準(zhǔn)人：
年 月 日 時(shí) 分
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取
消
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因以下原因，此許可證取消：
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申請(qǐng)人：
年 月 日 時(shí) 分
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批準(zhǔn)人：
年 月 日 時(shí) 分
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備
注
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1. 作業(yè)許可證一式三聯(lián)，許可證應(yīng)統(tǒng)一編號(hào)。第一聯(lián)：懸掛在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)；第二聯(lián)：張貼在控制室或公開處以示溝通，讓現(xiàn)場(chǎng)所有有關(guān)人員了解現(xiàn)場(chǎng)正在進(jìn)行的作業(yè)位置和內(nèi)容；第三聯(lián)：保留在批準(zhǔn)人處；如涉及相關(guān)方，需將第一聯(lián)復(fù)印交相關(guān)方，以示溝通。
2. 取消作業(yè)應(yīng)由提出人和批準(zhǔn)人在許可證正本上簽字，并將已下發(fā)的副本收回。
3. 作業(yè)結(jié)束后，作業(yè)許可證第一聯(lián)應(yīng)交還給批準(zhǔn)人處。（第一聯(lián)、第三聯(lián)存檔并保存一年）
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企業(yè)安全用電管理制度配電房安全管理制度工作票和操作票管理制度停送電安全管理制度工廠安全用電規(guī)定電線電纜安裝標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范電動(dòng)車充電安全管理制度安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)控制管理實(shí)施細(xì)則
