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工
作
內(nèi)
容
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施工單位
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設(shè)備單位
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作業(yè)區(qū)域
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作業(yè)地點
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進入工作描述（包括設(shè)備、工作內(nèi)容）：
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進入受限空間類別： □一般 □特殊
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安全工作方案 □有 □無
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附圖紙 □有 □無
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救援計劃 □有 □無
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作業(yè)
類型
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□焊接
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£吹掃
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£切削
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£清渣
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£用電
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□挖掘
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£打磨
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£噴砂
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£架設(shè)
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£噴涂
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£檢測
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£清洗
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£鉆孔
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£其它
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生產(chǎn)工藝、設(shè)備、環(huán)境風險
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施工作業(yè)風險
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風險識別
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風險措施
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確認
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風險識別
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風險措施
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確認
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管道容器可燃氣體竄入
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將受限空間與管道連接處用（ ）塊堵板隔斷。
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□
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作業(yè)人員著裝不規(guī)范
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穿著防靜電工作服和鞋。
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□
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塔 容器內(nèi)有可燃介質(zhì)
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用蒸汽、氮氣或水徹底處理干凈。
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□
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作業(yè)工具使用時易產(chǎn)生火花
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使用不產(chǎn)生火花（如有色金屬制作）的工具。
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□
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通風不良
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打開所有通風孔和人孔，進行自然通風2小時以上
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□
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作業(yè)人員未按要求佩戴防護器具
作業(yè)人員對防護器具使用不熟練
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按規(guī)定佩戴防護器具。
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□
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采取強制通風。
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□
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作業(yè)前隊作業(yè)人員進行器具使用的培訓(xùn)和演練。
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□
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受限空間內(nèi)殘存可燃氣體和有毒有害氣體
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對受限空間內(nèi)的氣體進行采樣分析，成績合格。
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□
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作業(yè)過程中有時有可燃氣體逸出
作業(yè)時間過長
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作業(yè)人員佩戴可燃氣體報警器。
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□
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每（）小時采樣一次。
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□
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受限空間內(nèi)不得超過（ ）人，每人作業(yè)時間不得超過（ ）分鐘。
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□
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人員出入口處有障礙物
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清理人員出入口處的障礙物，并懸掛標識。
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□
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人員作業(yè)時觸電
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符合臨時用電安全管理規(guī)定，電源應(yīng)安裝漏電保護器，照明電壓≤24伏，特別潮濕或金屬受限空間內(nèi)照明電壓≤12伏。
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□
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人員應(yīng)急救援設(shè)備不全
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監(jiān)護人備好應(yīng)急救援設(shè)備并且能夠熟練使用。
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□
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工具、材料進入前后數(shù)量不清
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對人員、材料、工具進行登記和清點。
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□
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監(jiān)護人不在現(xiàn)場
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外部設(shè)專人監(jiān)護，內(nèi)外人員規(guī)定聯(lián)絡(luò)信號和方法。
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□
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補充措施：
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□
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受限空間作業(yè)點周圍警示不明顯
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作業(yè)點周圍警戒線拉好，出入口處設(shè)警示牌。
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□
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現(xiàn)場急救器材不夠
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現(xiàn)場配備滅火器 臺。
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□
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現(xiàn)場已配備急救器材。
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□
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現(xiàn)場配備氣防搶險車和人員。
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□
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補充措施：
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□
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注：安全措施欄由工作負責人在確認欄已實施項“√”，未實施項劃“×”。
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設(shè)備部負責人確認：
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工作票負責人確認：
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氣
體
檢
測
結(jié)
果
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檢測時間
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檢測位置
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氧氣濃度 %
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可燃氣體濃度 LEL%
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有毒氣體濃度 ppm
（名稱 最高允許值 ）
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本人確認工作開始前氣體檢測合格。
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確認人：
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確認人：
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確認人：
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確認人：
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確認人：
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確認人：
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施工負責人： 年 月 日 時
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工作過程中氣體檢測要求（位置、頻次，另附氣體檢測記錄表）：
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許 可
證
的
簽
批
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我保證我及我的下屬，已經(jīng)了解本次進入受限空間作業(yè)的安全方案和此許可證的相關(guān)內(nèi)容，并保證在作業(yè)開始前確認各項安全措施已落實，在作業(yè)過程中執(zhí)行相關(guān)安全規(guī)定，在作業(yè)結(jié)束時及時通知工作許可人。
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申請人：
年 月 日 時 分
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本人在工作開始前, 已掌握本次進入受限空間作業(yè)的內(nèi)容及安全方案, 并對作業(yè)內(nèi)容及安全措施進行了現(xiàn)場檢查, 確認各項安全措施已落實。
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工作負責人：
年 月 日 時 分
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安監(jiān)部監(jiān)護人：
年 月 日 時 分
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設(shè)備部監(jiān)護人：
年 月 日 時 分
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會 簽
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我保證作業(yè)風險削減措施經(jīng)過評審并在作業(yè)現(xiàn)場得到落實，能夠滿足作業(yè)安全需要。
當值值長： 年 月 日 時 分
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部門負責人
部門： 公司：
年 月 日 時 分
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設(shè)備部負責人
部門：
公司：
年 月 日 時 分
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安監(jiān)部負責人
部門：
公司：
年 月 日 時 分
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單位負責人：
分廠主管領(lǐng)導(dǎo)：
年 月 日 時 分
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本人已審核與本許可證相關(guān)的文件，并確認符合進入受限空間安全管理規(guī)定的要求，并對作業(yè)現(xiàn)場進行了檢查, 確認安全措施已落實，同意作業(yè)。
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批準人：
年 月 日 時 分
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相
關(guān)
方
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本人確認收到許可證，了解作業(yè)對本部門的影響，將安排人員對此項工作給與關(guān)注和配合，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。
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單位： 確認人： 年 月 日 時 分
單位： 確認人： 年 月 日 時 分
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有效期
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從 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
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延
期
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本許可證是否可以延期 □ 是 □ 否 如果是，最多延期次數(shù)： 次
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延期從 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
申請人： 監(jiān)護人： 批準人：
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延期從 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
申請人： 監(jiān)護人： 批準人：
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關(guān)
閉
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□許可證到期，同意關(guān)閉。
□工作完成，已經(jīng)確認現(xiàn)場沒有遺留任何隱患，并已恢復(fù)到正常狀態(tài)，同意許可證關(guān)閉。
作業(yè)結(jié)束時間： 年 月 日 時 分
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申請人：
年 月 日 時 分
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監(jiān)護人：
年 月 日 時 分
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批準人：
年 月 日 時 分
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取
消
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因以下原因，此許可證取消：
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申請人：
年 月 日 時 分
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批準人：
年 月 日 時 分
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備
注
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1. 作業(yè)許可證一式三聯(lián)，許可證應(yīng)統(tǒng)一編號。第一聯(lián)：懸掛在作業(yè)現(xiàn)場；第二聯(lián)：張貼在控制室或公開處以示溝通，讓現(xiàn)場所有有關(guān)人員了解現(xiàn)場正在進行的作業(yè)位置和內(nèi)容；第三聯(lián)：保留在批準人處；如涉及相關(guān)方，需將第一聯(lián)復(fù)印交相關(guān)方，以示溝通。
2. 取消作業(yè)應(yīng)由提出人和批準人在許可證正本上簽字，并將已下發(fā)的副本收回。
3. 作業(yè)結(jié)束后，作業(yè)許可證第一聯(lián)應(yīng)交還給批準人處。（第一聯(lián)、第三聯(lián)存檔并保存一年）
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用電（臨時）安全管理制度用電(包括帶電)作業(yè)安全管理制度電力電纜運行規(guī)定電動機運行規(guī)定變壓器運行規(guī)定電氣安全用具及其他工器具安全管理制度光伏電站氣象數(shù)據(jù)安全責任制度變電站主任安全生產(chǎn)職責
企業(yè)安全用電管理制度配電房安全管理制度工作票和操作票管理制度停送電安全管理制度工廠安全用電規(guī)定電線電纜安裝標準規(guī)范電動車充電安全管理制度安全風險分級控制管理實施細則
