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駕駛員錯誤和缺乏訓練造成飛機墜毀

  
評論: 更新日期:2011年05月31日

   1994年12月13日,美國亞美利加鷹航空公司一架超噴氣流31飛機,在向羅利一達勒姆國際機場進近時墜毀在距機場5.6公里處,飛機斷成兩截,機上共有20人,其中正副駕駛員和13名旅客死亡,5名旅客幸免于難。

    美國國家運輸安全委員會(NTSB)的調(diào)查結(jié)論是駕駛員錯誤和缺乏訓練造成了超噴氣流31飛機墜毀。機長錯誤地以為一臺發(fā)動機故障是造成飛機墜毀的根本原因,機長隨后沒有按照規(guī)定的單發(fā)進近程序進近,進場失敗和改出失速狀態(tài)失敗也是造成飛機墜毀的因素。

    執(zhí)行3379航班飛行任務(wù)的超噴氣流31飛機,開始向羅利一達勒姆國際機場5L跑道進近時的速度是155海里/小時。為了降低進近速度,機長把兩臺發(fā)動機的操縱手柄都收到了空中慢車位置或最小功率位置。當副駕駛把兩個螺旋槳手柄都推到小槳距位置,即: 100%rpm位置時,左發(fā)動機點火信號燈暫時照亮。

    調(diào)查人員確定,信號燈是被TPE331—12發(fā)動機的負轉(zhuǎn)矩傳感系統(tǒng)導致的暫短負轉(zhuǎn)距狀態(tài)觸發(fā)而照亮的。當兩個螺旋槳手柄前推時,轉(zhuǎn)矩降到負轉(zhuǎn)矩傳感系統(tǒng)靈敏閾以下,這樣信號燈就被觸發(fā)而照亮。

    左發(fā)動機點火信號燈暫時照亮之后,由于機長錯誤地以為左發(fā)動機已經(jīng)發(fā)生故障而作出了錯誤的反應(yīng)。副駕駛對空中慢車狀態(tài)下點火信號燈照亮也不知所措。實際上左發(fā)動機運轉(zhuǎn)正常。國家運輸安全委員會說,駕駛艙錄音機錄下的聲音經(jīng)過聲譜分析后證明,飛機撞地之前,兩臺發(fā)動機的螺旋槳都在或接近97%—100%rpm。

    國家運輸安全委員會認定,在對超噴氣流31飛機駕駛員進行訓練時,亞美利加鷹航空公司沒有就發(fā)動機操縱手柄處于空中慢車位置時怎樣識別發(fā)動機故障進行充分訓練。亞美利加鷹航空公司只是基本上教給駕駛員怎樣把點火信號燈和發(fā)動機故障聯(lián)系起來,但是沒有按照飛機制造廠商的要求向駕駛員教授在一臺發(fā)動機工作情況下,進場失敗后怎樣推兩臺發(fā)動機的操縱手柄。

    在對點火指示燈仍然感到迷惑不解的情況下,機長決定實施一臺發(fā)動機進場失敗程序并要求使用最大功率,正副駕駛員都沒有讀或完成單發(fā)進場失敗檢查單。

    在襟翼保持20度的情況下,當超噴氣流31飛機開始進入平飛時空速迅速降低,而且飛機還向左偏離儀表著陸航向信標臺。

    在飛機空速下降到大約119海里/小時時,兩個失速報警喇叭中的一個喇叭開始發(fā)出警告。當飛機空速繼續(xù)下降時,副駕駛催促機長說“壓機頭,壓機頭,壓機頭”,但遺憾的是機長沒有壓機頭。當飛機推動控制時,副駕駛說:“耽誤維持控制飛行就失去了避免發(fā)生事故的機會。”

    在飛機的空速下降到大約111海里/小時時,兩個失速報警喇叭都發(fā)出警告,而且飛機的失速預(yù)警振桿器也開始報警。數(shù)據(jù)分析表明,當時超噴氣流31飛機略高于下滑道,并開始迅速下降高度。在飛機撞樹之前,飛機繼續(xù)向左轉(zhuǎn),同時下降到略低于下滑道的高度。飛機飛行數(shù)據(jù)記錄器記錄的數(shù)據(jù)表明,飛機撞地前的下降率超過1萬英尺/分鐘。

    超噴氣流31飛機的機長邁克爾·希利斯共計飛行3499小時,其中作為亞美利加鷹航空公司駕駛員已飛行1350小時,在超噴氣流31飛機上已飛行457小時。副駕駛馬修·賽勒也已飛行了3452小時,其中在超噴氣流31飛機上已飛行677小時。

    美國國家運輸安全委員會在完成這起超噴氣流31飛機附毀事故調(diào)查之后,向美國聯(lián)幫航空局提出以下兩點建議:

    1)鼓勵大航空公司和地區(qū)航空公司對駕駛員進行怎樣識別在降低速度時出現(xiàn)的發(fā)動機故障和出現(xiàn)發(fā)動機故障時應(yīng)采取什么措施的訓練。

    2)重新審查聯(lián)邦航空局對亞美利加鷹航空公司和地區(qū)航空公司的監(jiān)察職能。

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