傷亡事故統(tǒng)計分析表明,工業(yè)生產(chǎn)中的大量事故是可以避免的,而在這些可以避免的事故中多數(shù)是由于人為錯誤造成的。英國安全衛(wèi)生執(zhí)行局事故預(yù)防組等機構(gòu)也認為90%的事故是人為錯誤造成的,而其中70%是可以由管理部門采取措施來防止的。因此,減少人為錯誤是企業(yè)提高安全生產(chǎn)績效的關(guān)鍵。要減少人為錯誤,首先需要了解造成人為錯誤的潛在原因,然后才能有針對性地提出糾正措施。
??? 有很多調(diào)查報告在提到涉及人為錯誤的事故時,往往只看重引發(fā)事故的直接錯誤行為,比如現(xiàn)場人員的直接失誤等。在追究事故責(zé)任時,有些人也往往企圖將事故責(zé)任更多地推卸到進行錯誤操作的現(xiàn)場人員身上。其實在這種直接導(dǎo)致事故發(fā)生的錯誤之前都隱含著造成這種錯誤的多種因素,它們增加了錯誤實際發(fā)生的可能性,這就是所謂“錯誤隱患”。錯誤隱患大多是由于設(shè)備或生產(chǎn)線設(shè)計不良、人員培訓(xùn)不足、監(jiān)督不力、信息不暢、部門職責(zé)不明、管理部門未提供安全防護等形成的。
??? 當前,研究人類行為的理論往往都很復(fù)雜,而且有些理論只是紙上談兵,僅有學(xué)術(shù)價值。其中有很多研究不是陷入錯誤發(fā)生概率的評估,就是對錯誤類型進行復(fù)雜的分類,而這些工作對于如何在企業(yè)一級減少人為錯誤都很難起到直接作用。本文嘗試利用一種簡單易行的方法把人為錯誤大致歸類,再有針對性地提出糾正措施,以便企業(yè)管理者找出減少人為錯誤的便捷途徑。
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??? 人為錯誤分類
??? 人為錯誤概括起來主要有這樣三類:疏忽、誤解和違章。
??? 疏忽? 這種錯誤一般發(fā)生在注意力不集中或緊急情況下,結(jié)果沒能做到本來想做的事。例如一個車間工人可能因為注意力不集中而忘記應(yīng)該關(guān)上的開關(guān)而造成事故;甚至曾有工人在遇到化學(xué)品氣體泄漏戴過濾式防毒面具時忘記打開進氣閥等。
??? 這類錯誤多是由于操作人員的安全意識不強以及設(shè)備的設(shè)計缺陷造成的。加大安全宣傳力度并對人員加強安全意識方面的教育可以減少此類錯誤。同時對設(shè)備做出系統(tǒng)評估能有效地識別設(shè)計缺陷,從而在設(shè)計時排除發(fā)生引類錯誤的潛在可能。
??? 疏忽的典型行為有:忘記關(guān)掉電源;心煩意亂,忘記重要的安全檢查;忘記安全程序的某些步驟,或常規(guī)程序中涉及安全的步驟;其他疏忽行為。
??? 誤解?? 這種錯誤是由于錯誤判斷所做的決定、信息不暢和缺少實踐經(jīng)驗的操作引起的。例如,在緊急火災(zāi)的情況下,有些職員可能會以為利用電梯會更快地離開火災(zāi)現(xiàn)場;或者有的工人對某些有問題的設(shè)備進行了無效的修復(fù)等。
??? 對工人和管理人員的技能和知識做一次系統(tǒng)評價就會查清他們的基本練習(xí)是否不足,要求掌握的知識和技能是否有問題。如果存在這類情況,產(chǎn)生“誤解”類錯誤的可能性就很大,需要在培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方法、培訓(xùn)間隔時間等方面進行考慮,同時也需要改進設(shè)計,使設(shè)備更容易使用。
??? 誤解的典型表現(xiàn)是:不了解使用的化學(xué)品或材料的危險性;不懂操作程序;不懂必須采取的緊急行動;不理解機器或生產(chǎn)線缺陷的真正含義;其他因誤解造成的錯誤行為。
??? 違章? 這是蓄意破壞作業(yè)規(guī)章程序的行為。它們大部分是日常養(yǎng)成的不良習(xí)慣,也有的是采取不安全操作方法的蓄意行為。而且如果操作者認為基本的安全規(guī)章程序不實際和不方便,他就會認為違章是理所當然的行為。
??? 違章的典型行為有:任意使用未經(jīng)批準的設(shè)備;違背作業(yè)規(guī)程;故意不使用規(guī)定的安全器械到作業(yè)現(xiàn)場等;不具備資格而使用某種設(shè)備;其他違章行為。
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??? 糾正各類人為錯誤的措施:
??? 克服疏忽的主要措施:
??? 1. 加大安全宣傳力度,提高職工自身安全意識。通過安全宣傳提高一線工人的安全警惕性,時刻保持清醒的頭腦,減少因為疏忽而造成事故發(fā)生的概率。
??? 2.改進設(shè)備的設(shè)計,優(yōu)秀的設(shè)計可以有效排除產(chǎn)生人為錯誤的潛在可能。不良設(shè)計是導(dǎo)致此類錯誤的重要根源。例如,兩個控制裝置離得太近,操作動作不同于常規(guī)的控制裝置,量具讀數(shù)不鮮明等等。因此,改進設(shè)計是消除此類錯誤的主要途徑。
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??? 減少誤解類錯誤的主要措施:
??? 1.最有效的途徑是培訓(xùn),首先要反復(fù)學(xué)習(xí)基本安全操作規(guī)程。操作人員和技工必須定期接受安全培訓(xùn),任何培訓(xùn)都必須包括不斷的實物示范和反復(fù)的實際操作,使安全操作成為作業(yè)者的“第二天性”,即成為下意識的行動。
??? 2. 更新培訓(xùn)內(nèi)容,增加培訓(xùn)次數(shù)。一個培訓(xùn)課程無論多么成功,某些技能如沒有機會定期實踐,最后還是會被忘掉。因此充分培訓(xùn)是必須的,而且培訓(xùn)內(nèi)容和時間間隔也應(yīng)因人而異。實踐中,管理人員必須細心觀察個人和班組的操作行為,確定何時何地需要采取糾正措施。操作人員則應(yīng)定期向上級公開演示其安全操作能力,如有失誤便需參加知識更新培訓(xùn)。