反思一個(gè)個(gè)生產(chǎn)安全事故，從表面上看似乎具有偶然性，實(shí)際上卻早已隱藏著事故發(fā)生的必然性，癥結(jié)無一不是出在細(xì)節(jié)的落實(shí)上。

每位人員都真真正正關(guān)注細(xì)節(jié)，把對(duì)細(xì)節(jié)的實(shí)施貫徹于實(shí)際行動(dòng)當(dāng)中，層層管理，消除“責(zé)任空白”區(qū)，肯定會(huì)受益匪淺；相反，如果忽視細(xì)節(jié)，就會(huì)為未來埋下隱患，將釀成大錯(cuò)。諸如“環(huán)大西洋”號(hào)事故：

一、“環(huán)大西洋”號(hào)海輪沉船事故分析

1、沉船案例

巴西海順遠(yuǎn)洋運(yùn)輸公司“環(huán)大西洋”號(hào)海輪是一艘性能先進(jìn)的船只，但它卻在一次海難中沉沒了，21名船員全部遇難。當(dāng)救援船到達(dá)出事地點(diǎn)時(shí)，環(huán)大西洋號(hào)海輪消失了，21名船員不見了，海面上只有一個(gè)救生電臺(tái)有節(jié)奏地發(fā)著求救的摩氏碼。救援人員看者平靜的大海發(fā)呆，誰也想不明白在這個(gè)海況極好的地方到底發(fā)生了什么，從而導(dǎo)致這條最先進(jìn)的船沉沒。這時(shí)有人發(fā)現(xiàn)電臺(tái)下面綁著一個(gè)密封的瓶子，打開瓶子，里面有一張紙條，21種筆跡，上面這樣寫著：8 n- O& P# F+ I一水理查德：3月21日，我在奧克蘭港私自買了一個(gè)臺(tái)燈，想給妻子寫信時(shí)照明用。(

二副瑟曼，我看見理查德拿著臺(tái)燈回船，說了句這個(gè)臺(tái)燈底座輕，船晃時(shí)別讓它倒下來，但沒有干涉。

三副帕蒂：3月21日下午船離港，我發(fā)現(xiàn)救生筏施放器有問題，就將救生筏綁在架子上。

二水戴維斯：離港檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞，用鐵絲將門綁牢。

二管輪安特耳：我檢查消防設(shè)施時(shí)，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的消防栓銹蝕，心想還有幾天就到碼頭了，到時(shí)候再換。2

船長麥凱姆：起航時(shí)，工作繁忙，沒有看甲板和輪機(jī)部的安全檢查報(bào)告。

機(jī)匠丹尼爾：3月23日上午理查德和蘇勒的房間消防探頭連續(xù)警報(bào)。我和瓦爾特進(jìn)去后，未發(fā)現(xiàn)火苗，判斷探頭誤報(bào)警，拆掉交給惠特曼，要求換新的。

大管輪惠特曼：我說“正忙者，等一會(huì)拿給你們。”

服務(wù)生斯科尼：3月23日13點(diǎn)到理查德房間找他，他不在，坐了一會(huì)，隨手開了他的臺(tái)燈。

大副克姆普：3月23日13點(diǎn)半，帶蘇勒和羅伯特進(jìn)行安全巡視，沒有進(jìn)理查德和蘇勒的房間，說了句：“你們的房間自己進(jìn)去看看”。

一水蘇勒：我笑了笑，也沒有進(jìn)房間，跟在克姆普后面。

一水羅伯特：我也沒有進(jìn)房間，跟在蘇勒后面。%

機(jī)電長科恩：3月23日14點(diǎn)我發(fā)現(xiàn)跳閘了，因?yàn)檫@是以前也出現(xiàn)的現(xiàn)象，沒多想，就將閘合上，沒有查明原因。

三管輪馬辛：感到空氣不好，先打電話到廚房，證明沒有問題后，又讓機(jī)艙打開通風(fēng)閥。

大廚史若：我接馬辛電話時(shí)，開玩笑說：“我們這里有什么問題？你還不來幫我們做飯？”然后問烏蘇啦：“我們這里都安全吧？”

二廚烏蘇啦：我回答：“我也感覺空氣不好，但覺得我們這里很安全。”就繼續(xù)做飯。

機(jī)匠努波：我接到馬辛電話后，打開通風(fēng)閥。

管事戴思蒙：14點(diǎn)30分，我召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯，晚上會(huì)餐。

醫(yī)生莫里斯：我沒有巡診。+

電工荷爾因：晚上我值班時(shí)跑進(jìn)了餐廳。

最后是船長麥凱姆寫的話：19點(diǎn)30分發(fā)現(xiàn)火災(zāi)時(shí)，理查德和蘇勒的房間已經(jīng)燒穿，一切糟糕透了，我們沒有辦法控制火勢(shì)，而且火越來越大，直到整條船上都是火。我們每個(gè)人都犯了一點(diǎn)點(diǎn)錯(cuò)誤，但卻釀成了船毀人亡的大錯(cuò)。”

看完這張絕筆紙條，救援人員誰也沒說話，海面上死一樣的寂靜，大家仿佛清晰的看到了整個(gè)事故的過程。

2、“回放”事故場(chǎng)景

這起海難的所有見證人都已遇難，沒人能夠完整活現(xiàn)當(dāng)時(shí)的場(chǎng)景，所幸21名船員都給后人留下了一段告白。根據(jù)21位船員的簡單告白，“回放”還原一下事故真實(shí)場(chǎng)景：

23日13：00，服務(wù)生斯科尼到理查德房間找理查德。因理查德不在房間，便一個(gè)人在房間閑坐，無意中看到桌子上擺放著1個(gè)新臺(tái)燈，于是便打開電源欣賞了一會(huì)兒，離去時(shí)卻忘記關(guān)閉臺(tái)燈電源。大約14：00，正在航行的海輪遇上一陣風(fēng)浪，船體開始顛簸起來，將桌了上的臺(tái)燈晃倒，正好倒在桌子上面放著的紙張上。不久，亮著的臺(tái)燈慢慢地將紙張烤著。

初起的小火首先將臺(tái)燈燒壞，引起配電系統(tǒng)開關(guān)跳閘。機(jī)電長科恩認(rèn)為是誤動(dòng)作(以前曾多次出現(xiàn))，未經(jīng)檢查便合上閘刀繼續(xù)供電。火勢(shì)開始擴(kuò)大，船艙里有了輕微的焦糊氣味。三管輪馬辛首先聞到，判斷是廚房做飯的原因;經(jīng)核實(shí)廚房無異常情況后，馬辛也未做更多的了解，便下令打開通風(fēng)閥進(jìn)行通風(fēng)，只想盡快驅(qū)散異味。海風(fēng)吹進(jìn)了船艙，火勢(shì)便得到了助長。大火迅速在理查德房內(nèi)蔓延擴(kuò)大，船上的人仍然一無所知。

14：30，管事戴思蒙又召集所有不在崗位的人到廚房幫廚，準(zhǔn)備晚上會(huì)餐。宿舍區(qū)空無一人，大火繼續(xù)擴(kuò)大，蔓延出宿舍區(qū)，最終蔓延到甲板。直到19：30，才有人發(fā)現(xiàn)這場(chǎng)火災(zāi)。但是已經(jīng)太晚了，最終釀成了船毀人亡的悲劇。

3、事故發(fā)生案例分析

可以看出這是一起由多個(gè)微小失誤疊加而成的責(zé)任事故，而且這些失誤存在著很多“巧合”因素，巧合得如同精心設(shè)計(jì)一般。從各細(xì)節(jié)判斷這次海灘事故發(fā)生的原因，“環(huán)大西洋”號(hào)的21名船員在20個(gè)關(guān)鍵的細(xì)節(jié)上出了嚴(yán)重問題，從而引發(fā)了這場(chǎng)滅頂之災(zāi)。

細(xì)節(jié)一，一水理查德，違反船上的安全規(guī)定，把一個(gè)臺(tái)燈帶上了船，成為事故的導(dǎo)火索。+

細(xì)節(jié)二，二副瑟曼雖然指出了“這個(gè)臺(tái)燈底座輕，船晃時(shí)別讓它倒下來”，但并沒有制止其帶上船，也違反了互相監(jiān)督，確保安全的有關(guān)規(guī)定，看到有危險(xiǎn)而不加以制止。瑟曼對(duì)理查德的放縱，毀了整條船，也毀了包括船長在內(nèi)的21名船員，當(dāng)然也包括自己。4

細(xì)節(jié)三，三副帕蒂3月21日下午發(fā)現(xiàn)救生筏施放器有問題，違反安全設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)規(guī)定，沒有立刻修復(fù)，而是把救生筏綁在架子上，以至于55個(gè)小時(shí)后，全體船員指望用救生筏逃生時(shí)，卻放不下救生筏，因此而失去了最后的逃生機(jī)會(huì)。事后的結(jié)果證明，帕蒂不僅把救生筏綁在架子上，也把21個(gè)船員的生命綁在了船上。

細(xì)節(jié)四，二水戴維斯在離港檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞，用鐵絲將門緊緊綁在船體上，按照安全規(guī)程應(yīng)立即更換閉門器，因?yàn)樗謪^(qū)的門是用來擋煙、擋火甚至堵水用的，一旦發(fā)生事故，這是最后一道安全屏障。由于這道門失去了屏障作用，當(dāng)火災(zāi)發(fā)生時(shí)，擋不住火龍，而未能給救火和逃生贏得時(shí)間。

細(xì)節(jié)五，當(dāng)二管輪安特耳發(fā)現(xiàn)水手區(qū)消防栓銹蝕，沒有及時(shí)排出故障，以至于無法用水滅掉水手區(qū)的火。安特耳原想“還有幾天就到碼頭了，到時(shí)候再換”，他做夢(mèng)也沒想到，他的失職使“環(huán)大西洋”號(hào)和他自己永遠(yuǎn)到不了碼頭了。;

細(xì)節(jié)六，最大的錯(cuò)誤莫過于船長麥凱姆的安全意識(shí)也極差，隨意忽略安檢程序，起航時(shí)，“沒有看甲板部和輪機(jī)部的安全檢查報(bào)告”，而未看安檢報(bào)告的理由是“工作繁忙”，船離港55個(gè)小時(shí)后，麥凱姆船長與20名船員連同“環(huán)大西洋”號(hào)一道沉入海底。

細(xì)節(jié)七，在發(fā)生火災(zāi)的前4個(gè)小時(shí)，機(jī)匠丹尼爾發(fā)現(xiàn)理查德的房間消防探頭誤報(bào)警，就拆掉了探頭，而沒有及時(shí)換裝新的探頭，以至于4小時(shí)后房間著火時(shí)，無探頭可報(bào)警，延誤了撲火時(shí)間。

細(xì)節(jié)八，大管輪惠特曼，由于正在忙別的事情，而沒有及時(shí)拿新探頭給丹尼爾，更沒有跟蹤此事，造成了管理上的空白——置全船于死地的空白。

細(xì)節(jié)九，23日13點(diǎn)服務(wù)生斯科尼在理查德房間“隨手開了他的臺(tái)燈”，完全忘記了安全條例中的人走燈滅。

細(xì)節(jié)十，大副克姆普在起火前半小時(shí)進(jìn)行安全巡檢時(shí)，沒有進(jìn)理查德和蘇勒的房間，只是隨意地與同行的理查德和蘇勒說：“你們的房間自己進(jìn)去看看”，克姆普身為全船主要管理干部之一，放棄了船長授予的安檢責(zé)任，而且也沒有監(jiān)督理查德和蘇勒檢查房間。半小時(shí)后，這間沒有檢查的房間恰恰成為大火的發(fā)源地。

細(xì)節(jié)十一，一水蘇勒沒有執(zhí)行大副克姆普的指示，也未檢查既將起火的房間，如果進(jìn)行例檢，關(guān)掉臺(tái)燈開關(guān)，這場(chǎng)災(zāi)難也是可以避免的。

細(xì)節(jié)十二，一水羅伯特也沒有執(zhí)行大副的指示，也沒有檢查房間。最后一次避險(xiǎn)的機(jī)會(huì)。

細(xì)節(jié)十三，當(dāng)14點(diǎn)跳閘時(shí)，機(jī)電長科恩如果認(rèn)真檢查原因，也可發(fā)現(xiàn)打摔短路的臺(tái)燈，從而排除險(xiǎn)情。然而他“沒多想，就將閘合上”這時(shí)引起了大面積火災(zāi)。

細(xì)節(jié)十四，三管輪馬幸感到空氣不好時(shí)，便問了廚房，證明沒有問題，并沒有向大副克姆普（顯然他是全船的安檢員）報(bào)告，而是讓機(jī)艙打開通風(fēng)艙，從而加速了明火的蔓延。

細(xì)節(jié)十五，大廚史若也是個(gè)安全觀念淡薄的人，他在確認(rèn)廚房未起火的同時(shí)，沒有提醒三管輪馬辛和大副克姆普檢查船上其它部位，而是要求其他人來幫助做飯。

細(xì)節(jié)十六，二廚烏蘇拉也“感覺到空氣不好”，但覺得廚房很安全，就繼續(xù)做飯，而沒有提醒有關(guān)船員，更沒有向大副和船長報(bào)告，要求檢查空氣不好的原因。

細(xì)節(jié)十七，機(jī)匠努波肯定也聞到全船的焦糊味，但他沒有向有關(guān)人員提出檢查的意見，而是打開通風(fēng)閥，實(shí)際上是向火區(qū)打開了鼓風(fēng)機(jī)。

細(xì)節(jié)十八，管事戴思蒙在14點(diǎn)半時(shí)，火勢(shì)正在蔓延，焦糊味充滿全船的時(shí)刻，也沒引起警惕，不是發(fā)動(dòng)不在崗的人員去查找空氣不好的原因，而是召集所有不在崗人員到廚房幫忙做飯。

細(xì)節(jié)十九，醫(yī)生莫里斯假如堅(jiān)持例行巡診，不僅理查德房間著火能夠發(fā)現(xiàn)，而且還可以發(fā)現(xiàn)許多艙室在冒煙，然而這最后一次發(fā)現(xiàn)火情的機(jī)會(huì)也喪失了。

細(xì)節(jié)二十，電工荷爾因本是晚上值班的，不堅(jiān)守崗位，堅(jiān)持巡查， “值班時(shí)跑進(jìn)了餐廳”。

“環(huán)大西洋”號(hào)20個(gè)細(xì)節(jié)失誤的總和導(dǎo)致了這條船和21名船員的沉入海底。

二、案例的啟迪——落實(shí)細(xì)節(jié)與安全生產(chǎn)

老子言：“天下難事，必成于易；天下大事，必作于細(xì)。”細(xì)節(jié)到位，成功才會(huì)有堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。因?yàn)槭澜缟蠠o論任何事情，尤其安全生產(chǎn)工作，歸根到底是有一系列的細(xì)節(jié)構(gòu)成的，所以落實(shí)細(xì)節(jié)是安全生產(chǎn)的關(guān)鍵，就像上述的案例中的二十細(xì)節(jié)，我們可以將其分成三類：一是可消除火災(zāi)細(xì)節(jié)，即細(xì)節(jié)一、二、九、十、十一、十二、十三、十九計(jì)八個(gè)細(xì)節(jié)。在這八個(gè)細(xì)節(jié)中任意一個(gè)細(xì)節(jié)獲得落實(shí)，都將有阻止這次火災(zāi)發(fā)生的可能性；二是可減緩和消除火勢(shì)蔓延，爭取營救和逃生時(shí)間的細(xì)節(jié)，即細(xì)節(jié)四、五、六、七、八、十四、十五、十六、十七、十八、二十計(jì)十一個(gè)細(xì)節(jié)。在這十一個(gè)細(xì)節(jié)中任意細(xì)節(jié)獲得落實(shí)，會(huì)及早發(fā)現(xiàn)火災(zāi)發(fā)生，將抓住搶險(xiǎn)、救災(zāi)時(shí)機(jī)，組織有效滅火或隔離火源的可能；三是失去獲得逃生機(jī)會(huì)的細(xì)節(jié)，即細(xì)節(jié)三、六計(jì)二個(gè)細(xì)節(jié)，在這二個(gè)細(xì)節(jié)中任意一個(gè)細(xì)節(jié)獲得落實(shí)，船員們將可能不會(huì)失去最后逃生的機(jī)會(huì)。

在我國建筑施工行業(yè)中導(dǎo)致安全事故大部分是由于操作人員安全意識(shí)差，習(xí)慣性違章等；據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)在施工現(xiàn)場(chǎng)的由施工人員違章作業(yè)導(dǎo)致安全事故發(fā)生率幾乎占50%，造成極大的危害。這就要求我們安全管理人員和施工管理人員一方面加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育；一方面加強(qiáng)安全細(xì)節(jié)落實(shí)。安全管理的主要工作在于細(xì)節(jié)落實(shí)。每個(gè)“小錯(cuò)誤”看起來似乎很輕微，但疊加在一起就是一個(gè)無法規(guī)避的災(zāi)難，正如“環(huán)大西洋”號(hào)事故，低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、壞習(xí)慣之類的“小錯(cuò)誤”可以說比比皆是，總在不經(jīng)意忽略細(xì)節(jié)，將成為一場(chǎng)大錯(cuò)的決定性因素，那么“大事故”的發(fā)生也將在所難免。不要忽視應(yīng)該重視的細(xì)節(jié)，要用心去落實(shí)細(xì)節(jié)，“勿以善小而不為，勿以惡小而為之”，落實(shí)細(xì)節(jié)就是安全生產(chǎn)的關(guān)鍵。

“環(huán)大西洋”號(hào)的事故中，假如船長嚴(yán)格的按程序看了安檢報(bào)告的話，落實(shí)了細(xì)節(jié)及時(shí)排出救生筏施放器的故障，及時(shí)排除水手區(qū)閉門器的故障，及時(shí)排除水手區(qū)消防栓的故障……；至少是能局部滅火，延緩火勢(shì)蔓延，有效逃生。假如理查德不把臺(tái)燈帶上了船或安全攜帶；假如瑟曼認(rèn)識(shí)到“這個(gè)臺(tái)燈底座輕，船晃時(shí)別讓它倒下來”，而及時(shí)有效落實(shí)消除隱患；假如斯科尼人離開房間時(shí)關(guān)掉臺(tái)燈，或者撥下臺(tái)燈電源線的插頭。都不會(huì)引起這次失火。假如克姆普、蘇勒、羅伯特中的某一個(gè)落實(shí)細(xì)節(jié)履行了安檢，關(guān)掉臺(tái)燈，督促安全放置臺(tái)燈，也會(huì)避免這場(chǎng)失火事故。假如克恩、馬幸、史諾、烏蘇拉、努波肯定、戴思蒙具有安全意識(shí)，發(fā)現(xiàn)異味，找出根源……，電工荷爾因落實(shí)職責(zé)，進(jìn)行巡檢，也會(huì)抓住滅火時(shí)機(jī)。這一系列的細(xì)節(jié)任一得到落實(shí)都將避免或減少事故的危害。這就給安全管理提出了要求——落實(shí)細(xì)節(jié)是安全生產(chǎn)的關(guān)鍵。

三、落實(shí)細(xì)節(jié)才能安全生產(chǎn)

在建筑施工行業(yè)中，主要表現(xiàn)在建筑施工繁重的體力勞動(dòng)者均為農(nóng)民工，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患認(rèn)識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)不夠，甚至身體某些方面有缺陷；同時(shí)，多數(shù)農(nóng)民工依據(jù)多年施工惰性經(jīng)驗(yàn)從事危險(xiǎn)作業(yè)，造成麻痹狀態(tài)，從思想上存在安全隱患，故想對(duì)其安全觀念進(jìn)行改觀，難度很大；尤其是很多新工人對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患更缺乏認(rèn)識(shí)。因此建筑施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理的如何開展，也一直是現(xiàn)場(chǎng)施工管理人員和安全管理人員提高管理水平的一個(gè)課題。

隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立與完善，安全生產(chǎn)管理體制發(fā)生了深刻變化。“以人為本、安全發(fā)展”的理念已形成共識(shí)，以《安全生產(chǎn)法》為核心的一系列安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章制度和行業(yè)技術(shù)規(guī)范應(yīng)運(yùn)而生，安全生產(chǎn)監(jiān)管體制不斷完善，依法監(jiān)管能力不斷增強(qiáng)，行政執(zhí)法力度不斷加大，安全生產(chǎn)形勢(shì)發(fā)展勢(shì)頭良好。但生產(chǎn)安全事故還時(shí)有發(fā)生，重特大事故仍未從根本上得到遏制，安全生產(chǎn)形勢(shì)依然嚴(yán)峻。反思一個(gè)個(gè)生產(chǎn)安全事故，從表面上看似乎具有偶然性，實(shí)際上卻早已隱藏著事故發(fā)生的必然性，癥結(jié)無一不是出在落實(shí)細(xì)節(jié)管理上。

筆者認(rèn)為：就目前建筑施工行業(yè)中人員狀況若靠安全教育，提高操作工人安全意識(shí)，達(dá)到將所有農(nóng)民工安全意識(shí)提高到自覺消除不安全行為，排除不安全狀態(tài)是相當(dāng)漫長的。安全生產(chǎn)必須依靠安全管理作保障。安全管理就是過程管理，安全管理作為落實(shí)細(xì)節(jié)的工作，落實(shí)細(xì)節(jié)是一種觀念，一種責(zé)任，一種意志，一種文化，一種有效的執(zhí)行力。就是施工管理人員和安全管理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，不隱瞞隱患，督促落實(shí)整改，落實(shí)每一個(gè)細(xì)節(jié)，只有堅(jiān)持落實(shí)細(xì)節(jié)消除隱患，不使隱患擴(kuò)大到事故，才能保障安全生產(chǎn)，即落實(shí)細(xì)節(jié)才能安全生產(chǎn)。

“細(xì)節(jié)決定成敗”，有時(shí)1%的錯(cuò)誤會(huì)帶來100%的失敗，就像“環(huán)大西洋”號(hào)船長最后的感慨“我們每個(gè)人都范了一點(diǎn)點(diǎn)錯(cuò)誤，但卻釀成船毀人亡的大錯(cuò)。”安全管理人員必須以落實(shí)細(xì)節(jié)來開展工作，落實(shí)細(xì)節(jié)就是只要我們堅(jiān)持落實(shí)的理念，養(yǎng)成“落實(shí)，落實(shí)，再落實(shí)”的工作作風(fēng)，才能保證安全生產(chǎn)，才能達(dá)到安全生產(chǎn)的效果。