????? 2008-04-28T4：28，膠濟線“淄博周村段”發(fā)生相向行駛的T195次列車與5034次列車相撞事故，導致72 人死亡,416 人受傷。事故調查表明：T195次列車在本應限速80 km/h 的路段以131 km/h 時速運行，嚴重超速導致尾部第9～17 節(jié)車廂在鐵路彎道處脫軌，沖向上行線路基，與正常運行的5034次列車相撞。經查：2008-04-23，濟南局“因膠濟線施工自28 日0 時起限速”的通知在“局網”上發(fā)布并用普通信件方式抄送北京局，而北京局在事故前沒有接到此通知；2008-04-26，濟南局發(fā)布了“取消包括事故段在內的限速條件”的調度命令，北京局據(jù)此修改了T195 列車“運行監(jiān)控器”的數(shù)據(jù)；2008-04-28T04:02，濟南局調度員根據(jù)運行列車的報告，了解到“運行監(jiān)控器”數(shù)據(jù)與現(xiàn)場實際情況不符的情況后，發(fā)出了事故段限速的調度令，但漏發(fā)了“告知T195 次機車乘務員”的命令。濟南局施工文件、調度命令管理混亂造成了這起特大責任事故。
????? 這起事故涉及行政法規(guī)、行業(yè)標準、安全管理及企業(yè)安全生產條件的內容。具有普遍意義的教訓是：上網(含內部網)發(fā)送文件后如何實現(xiàn)全面閉環(huán)控制；采用“運行監(jiān)控器”后如何安全地實現(xiàn)“控制參數(shù)”臨時修訂的信息傳遞。同時，事故說明通常意義的“安全管理”所涉及的范圍需要開拓。
????? 1 火力發(fā)電廠生產過程自動控制程度不斷提高
火力發(fā)電廠是將燃料的熱能轉化為電能的企業(yè)，其電能輸出的數(shù)量和質量由調度控制，雖然暫時未發(fā)現(xiàn)類似“調度命令管理混亂”的案例，但生產過程控制方式的改變從未停止。從人工控制轉變?yōu)樽詣涌刂?，一方面是因為隨著機組容量擴大，參數(shù)變化速度已經不是人力所能控制；另一方面是由于控制技術的發(fā)展與應用，使其控制質量優(yōu)于人力。當前火力發(fā)電廠生產系統(tǒng)的熱工自動控制所涉及的項目，特別是故障情況下控制與保護的功能已相當齊全。近期事故暴露的相應安全管理問題包括：手動/ 自動方式互相切換的管理；自動控制系統(tǒng)檢修維護工作的協(xié)調；控制目標參數(shù)的管理；熱工控制系統(tǒng)本身的缺陷或不足；傳統(tǒng)安全管理模式適應性調整等。
眾所周知，火力發(fā)電廠的各生產系統(tǒng)并入供電系統(tǒng)后，生產設備存在運行(試運)、冷(熱)備用、檢修及過渡狀態(tài)等各種工作方式。安裝、檢修過程主要由人工控制，因此，安全問題包括人身和設備安全，安全管理的目的是降低人身與設備的風險。此外，電力生產過程的控制方式除了手操控制外還大量采用自動控制，安全管理的內容與方式必須調整并與此相適應。
????? 2 火電廠安全管理的內容與特點
所有企業(yè)安全管理的目標都是降低風險、消滅事故。人的不安全行為、設備(物)的不安全狀況以及工作環(huán)境的不安全狀態(tài)是通常意義的3個事故致因，因此人、物、環(huán)境就是安全管理的3 個方面。具體工作內容包括：事故調查、統(tǒng)計分析，責任追究，獎懲等事后管理工作；人員資質和特種設備安全管理、安全教育、防范措施(反事故技術措施與安全技術與勞動保護措施)的制定與實施、應急救援預案與規(guī)章制度的編修與落實等事前預防工作。工作中心是事故調查分析內容必須兼顧責任分析與防范對策的確立與實施兩方面，以實現(xiàn)安全管理的總體目標。
企業(yè)實現(xiàn)安全管理的3 種手段包括：法律、經濟和技術(軟件和硬件)。作為企業(yè)，法律手段是必須運用但是比較被動的；經濟手段要研究和掌握安全措施的投資策略，建立保險與事故預防機制，推行安全經濟獎懲方法等；技術手段包括：排除、替換、降低、隔離、程序控制、保護和紀律等7 個方面，按風險控制原理，其控制效果依次遞減。實現(xiàn)“本質安全”就是要按企業(yè)的能力與效益，盡可能的采取較高級的風險控制方法，降低風險。
火電廠安全管理的特點是：
(1) 電能生產與使用的同時性，使保證供電連續(xù)可靠成為火電廠安全生產的重要任務，因此必須強化供電可靠性的安全管理；
(2) 電力生產過程的安全是建立在生產系統(tǒng)中“各部件”都處于有效、協(xié)調工作狀態(tài)的基礎之上。系統(tǒng)及其部件都存在運行、冷備用、檢修(維修)、調試(試運)等工作狀態(tài)；狀態(tài)的確定及狀態(tài)間切換、協(xié)調與系統(tǒng)工作安全密切相關。因此，除了通常意義的作業(yè)事故，即與系統(tǒng)狀態(tài)變化關系較弱的常規(guī)事故外，還有系統(tǒng)狀態(tài)事故椣低襯詬韃考刺黃ヅ湟⒌氖鹿省?
這些事故與純粹的人、物、環(huán)境不安全導致的事故有一定區(qū)別，涉及系統(tǒng)中各部件的狀態(tài)與其切換過程是否安全可靠，帶有跨部門、跨專業(yè)的特點。雖然他們也可以歸入“操作事故”，即誤操作、不操作、調整不當?shù)纫l(fā)的事故；但若不加單列，有可能掩蓋安全管理方面的疏漏、削弱其整改力度。目前，相當多的電力企業(yè)推行的是以安全責任制為中心的目標管理，并建立健全安全監(jiān)督與安全保證兩個體系。在人的不安全行為方面，實行操作票、操作卡，開展標準化作業(yè)、危險點分析和反習慣性違章等活動，以強化《電業(yè)安全工作規(guī)程》、《現(xiàn)場運行規(guī)程》和《運行管理制度》的執(zhí)行力度，重點是登高、起重、電工、焊工作業(yè)、車輛駕駛、密閉容器與危險品作業(yè)、潛水和鍋爐清焦等作業(yè)的安全。在物的不安全狀態(tài)方面，實行技術監(jiān)督、壽命管理、狀態(tài)分析與設備異動管理，重點是巡回檢查、設備檢驗與定期試驗(切換)、缺陷管理工作。在作業(yè)環(huán)境方面，推行《生產安全設施配置標準》，加強勞動安全及安全工器具的管理，針對系統(tǒng)狀態(tài)事故推行工作票制度，配置各式閉鎖裝置。
????? 3 安全管理的若干問題
國家發(fā)改委發(fā)布的《火力發(fā)電廠熱工自動化系統(tǒng)檢修運行維護規(guī)程》中包括了熱工信號、裝置、設備與系統(tǒng)的檢修項目、校驗方法、技術標準，控制系統(tǒng)的質量要求與投運條件。熱工控制成為火電廠的重要專業(yè)部門。由于熱工自動化系統(tǒng)的工作狀態(tài)與電力生產主系統(tǒng)的安全密切相關，其部件、子系統(tǒng)的維護、退(復)役、工作品質與火電廠主設備間存在諸多工作聯(lián)系，為此提出安全管理的幾個問題。
(1) 分析研究相關故障信息。一些電廠在異常
處理時常會解除自動控制或連鎖保護裝置，此類做法有時可以維持設備運行，但若不對裝置的失效原因進行分析，便失去了改善裝置功能的機會與進一步綜合研究的可能。