12月15日，市人力資源和社會保障局發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)工傷職工就醫(yī)和康復(fù)治療管理的通知》，進(jìn)一步明確了工傷職工就醫(yī)和康復(fù)治療的有關(guān)程序、費用控制要點及相關(guān)法律責(zé)任。

    職工發(fā)生工傷用人單位應(yīng)積極救治

    職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要治療的，應(yīng)到工傷保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。情況緊急的，可先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行急救，待生命體征穩(wěn)定后，應(yīng)及時轉(zhuǎn)往定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

    職工發(fā)生工傷時，所在用人單位應(yīng)積極救治，并在24小時內(nèi)（節(jié)假日順延，下同）、市外3日內(nèi)向工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報案。

    職工工傷應(yīng)嚴(yán)格按工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱目錄）等有關(guān)規(guī)定診治，凡超出“三大目錄”以外的費用工傷基金不支付。

    對工傷治療確屬需要，而治療工傷的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)目錄目前又不明確的，在報市工傷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，可暫按基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時確需使用超出工傷保險醫(yī)療目錄范圍的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施的，應(yīng)征得用人單位或職工方同意。

    工傷職工因傷（病）情需要轉(zhuǎn)參保地以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，應(yīng)由救治的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院建議，由工傷職工所在單位向工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)。

    工傷職工在外地長期居住的，可向參保地工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，選擇居住地的一家縣級（含）以上工傷保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人醫(yī)治工傷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并報參保地工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。

    工傷保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握出、入院標(biāo)準(zhǔn)，門診可以治療的不得住院治療，須住院治療的應(yīng)及時辦理住院手續(xù)，符合出院指征的應(yīng)及時辦理出院手續(xù)。

    7種醫(yī)療費用工傷保險基金不予支付

    職工治療工傷期間發(fā)生的以下醫(yī)療費用，工傷保險基金不予支付：（1）治療非工傷引發(fā)的疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用；（2）在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的非急救性治療發(fā)生的醫(yī)療費用，以及經(jīng)急救治療生命體特征穩(wěn)定后未及時轉(zhuǎn)往定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)而發(fā)生的醫(yī)療費用；（3）未經(jīng)參保地工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，擅自轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用；（4）超出工傷保險醫(yī)療目錄范圍的醫(yī)療費用；（5）治愈后拒不出院所發(fā)生的醫(yī)療費用；（6）用人單位未在《工傷保險條例》規(guī)定的時限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請，在此期間職工治療工傷發(fā)生的醫(yī)療費用；（7）不符合工傷保險規(guī)定的其它醫(yī)療費用。

    工傷職工因治療需要使用（如人工鋼板、鋼釘?shù)龋﹥?nèi)固定材料的必須辦理審批手續(xù)，由工傷保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室提出須植入內(nèi)固定材料的名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、數(shù)量、價格等情況，由用人單位到工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，方可使用。否則，使用的內(nèi)固定材料費工傷保險基金不予支付。

    職工申請康復(fù)治療須經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)

    工傷職工舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，由就診的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見，經(jīng)參保地工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。對舊傷復(fù)發(fā)有爭議的，由十堰市勞動能力鑒定委員會確認(rèn)。未經(jīng)參保地的工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，舊傷復(fù)發(fā)治療費用工傷基金不予支付。

    工傷職工需要進(jìn)行醫(yī)療、身體機(jī)能、心理、職業(yè)康復(fù)的，醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)提出建議，參保單位提出意見，經(jīng)參保地工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后到定點醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)。工傷康復(fù)治療一種疾病原則上不超過90天，因病情確需，經(jīng)參保地工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后可適當(dāng)延長。對工傷康復(fù)治療有爭議的，由十堰市勞動能力鑒定委員會確認(rèn)。

    工傷職工需要配置輔助器具的，依據(jù)勞動能力鑒定結(jié)論，由參保單位或工傷職工向工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請核準(zhǔn)，到定點（協(xié)議）輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置。

    冒名頂替騙取工傷保險待遇將被嚴(yán)懲

    工傷職工在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理。由于醫(yī)療責(zé)任事故及其后遺癥所發(fā)生的醫(yī)療費用由責(zé)任方承擔(dān)，工傷保險基金不予支付。交通事故引發(fā)的工傷，在未獲得賠償前，先由企業(yè)墊付有關(guān)醫(yī)療等工傷保險待遇，獲得交通賠償后進(jìn)行扣除。

    若用人單位弄虛作假對受傷職工采取冒名頂替騙取工傷保險待遇的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，不得參加所有涉及工傷保險管理方面的評先表彰，并根據(jù)《社會保險法》的有關(guān)規(guī)定，處發(fā)生治療費用二倍以上五倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

    若定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)弄虛作假配合用人單位騙取工傷保險待遇的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，解除工傷保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議一年。并根據(jù)《社會保險法》有關(guān)規(guī)定，處發(fā)生治療費用二倍以上五倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

    工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)和規(guī)范工傷醫(yī)療的管理，切實抓好對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與指導(dǎo)，要將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療工傷職工的用藥和服務(wù)等情況，及時向人力資源和社會保障行政部門反映，并納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核。