2004年10月27日，我公司煉油廠硫磺回收車間發(fā)生重大火災(zāi)爆炸事故，造成7人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失192萬元。這起事故是大慶石化歷史上少有的一起重大亡人責(zé)任事故，也是集團(tuán)公司、股份公司2004年發(fā)生的最嚴(yán)重的事故之一。事故給遇難員工及家庭帶來了災(zāi)難，也給企業(yè)造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響，教訓(xùn)十分深刻，代價(jià)十分慘痛。事過好多年，我們回顧和反思這起事故，依然刻骨銘心，終生難忘。
??????? 一、事故的經(jīng)過
??????? 2004年10月20日，我公司煉油廠硫磺回收車間新建投用僅87天的酸性水汽提裝置原料水罐V403罐頂與罐壁之間焊口開裂，造成裝置停產(chǎn)。為盡快恢復(fù)生產(chǎn)，煉油廠把修復(fù)工作委托給大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司。修復(fù)過程要將連接原料水罐V402與V403的平臺及管線拆除。
??????? 10月27日8時(shí)，施工人員在車間的指導(dǎo)配合下，用吊車將連接V402和V406的管線吊起，管工將盲板放入法蘭內(nèi)，并在盲板與上法蘭之間放入一根焊條以備吹掃，隨后車間用氮?dú)鈱υ摴芫€進(jìn)行了吹掃。8時(shí)30分，車間開具了用火票。8時(shí)45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。9時(shí)20分左右，施工員到車間領(lǐng)取火票，并送給V402罐頂?shù)臍夂腹?。同時(shí)，車間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工也到了V402罐頂。9時(shí)40分左右，開始切割，9時(shí)44分，V402罐發(fā)生爆炸著火。
??????? 公司立即啟動了事故應(yīng)急預(yù)案，展開撲救工作，10時(shí)45分火被撲滅。爆炸導(dǎo)致2人當(dāng)場死亡，5人失蹤。10月29日13時(shí)，5名失蹤人員遺體在V402罐內(nèi)找到。
??????? 二、事故原因
??????? 黑龍江省、股份公司事故調(diào)查組分別對事故原因進(jìn)行了調(diào)查。V402罐爆炸的原因是：罐內(nèi)的爆炸性混合氣體，從正在切割的DN200管線根部焊縫或罐壁與罐頂板連接焊縫開裂引起泄漏，遇到在V402罐上氣割管線作業(yè)的明火或飛濺的熔渣引起爆炸。
???????? “10.27”事故是一起典型的在裝置檢修過程中發(fā)生的由于違章指揮、違章作業(yè)造成的重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。主要原因有：V403罐頂開裂，沒有查清原因就急于組織修復(fù)。
??????? 《V403罐搶修方案》和施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)存在欠缺，特別是對相連的V402罐存在風(fēng)險(xiǎn)考慮不夠，方案不夠細(xì)致，操作性不強(qiáng)，工作計(jì)劃不周密。
??????? 違反用火安全管理制度，將一級用火自行降低為二級用火作業(yè)，且在作業(yè)現(xiàn)場盲板尚未加裝完畢，也未對看火地點(diǎn)及動火管線進(jìn)行爆炸氣體采樣分析的情況下開具用火作業(yè)票。
??????? 安全生產(chǎn)素質(zhì)不高，意識不強(qiáng)，違章指揮、違章操作，監(jiān)督管理不到位，一系列“三違”行為沒有得到有效監(jiān)督：
??????? 1.10月24日，在V403罐內(nèi)物料尚未倒空情況下，車間組織施工單位在現(xiàn)場進(jìn)行檢修作業(yè)準(zhǔn)備工作。
??????? 2.10月27日，在對V403罐取樣檢測前，車間就開出“V403罐內(nèi)有限空間作業(yè)票”，允許施工作業(yè)人員進(jìn)入V403罐內(nèi)作業(yè)。
??????? 3.10月27日開具的用火作業(yè)票，時(shí)間為上午8：30，實(shí)際動火是9：40，動火時(shí)超過規(guī)定時(shí)限。
??????? 4.所有作業(yè)準(zhǔn)備都是針對V403罐所做的，而現(xiàn)場作業(yè)是在V402。
??????? 5.吊車違章吊拉V402與V406罐連接管線加裝盲板。
??????? 6.對施工單位氣焊工持上崗證情況，各級安全監(jiān)督都沒有進(jìn)行有效查驗(yàn)。
??????? 事故的間接原因還有：
??????? l. 工程施工質(zhì)量不合格而沒有驗(yàn)收出來，包括用材和焊接質(zhì)量，罐體焊縫44%不合格。
??????? 2. 脫硫劑選取不合適，與工藝配合不當(dāng)。
??????? 3.大幅度更換一線管理人員，新上任的基層干部對本單位情況不明、對本人工作職責(zé)不清。
??????? 三、事故責(zé)任人的處理情況
??????? 公司和煉油廠黨政主要領(lǐng)導(dǎo)，分管生產(chǎn)、設(shè)備領(lǐng)導(dǎo)，相關(guān)部門和車間相關(guān)責(zé)任人共17人受到處分。其中，警告2人、記過2人、記大過7人、撤職5人、追究刑事責(zé)任1人。
??????? 四、事故的深刻教訓(xùn)
??????? 1.沒有牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，安全意識不強(qiáng)、安全思想不嚴(yán)肅。
??????? 集團(tuán)公司一直非常重視安全生產(chǎn)工作，特別是2003年的“12.23”事故以來，加大了安全工作力度。但我們對煉油化工高危行業(yè)認(rèn)識不足，汲取事故教訓(xùn)不夠，執(zhí)行集團(tuán)公司、股份公司安全穩(wěn)定生產(chǎn)要求不到位，致使連續(xù)發(fā)生了“10.27”重大責(zé)任事故和“3.03”違章作業(yè)事故，近期又發(fā)生了承包商事故和塑料廠包裝線配重砸人致死事故。這些事故的發(fā)生不是偶然的，是我們長期以來沒有牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，安全意識不強(qiáng)、安全思想不嚴(yán)肅的結(jié)果。發(fā)生“10.27”事故的硫磺回收車間酸性水汽提新裝置開車以后，運(yùn)行一直不平穩(wěn)，10月20日，V403罐頂發(fā)生開裂后，公司各級領(lǐng)導(dǎo)雖然先后到現(xiàn)場，提出過意見和要求，但對受V403罐開裂影響而發(fā)生局部損壞的V402罐可能造成的危害和影響認(rèn)識不夠，也沒有查明V403罐頂開裂的原因，沒有認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行“四不放過”的原則，在未查明事故原因的情況下，就急于組織修復(fù)，充分說明了安全意識之薄弱、安全思想之麻痹。
??????? 安全意識薄弱、思想麻痹表現(xiàn)在具體工作上，事故發(fā)生在操作層，但實(shí)質(zhì)在領(lǐng)導(dǎo)、在管理層面，主要是領(lǐng)導(dǎo)干部“安全第一”的思想不牢固、認(rèn)識不到位;責(zé)任心不強(qiáng)、責(zé)任制不落實(shí);心浮氣躁、作風(fēng)不扎實(shí);管理方式粗放、缺乏科學(xué)性和計(jì)劃性。
??????? 2.員工教育不夠深入，員工的紀(jì)律素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)不高、安全能力不強(qiáng)。
??????? 在員工操作層面，安全也是一個綜合體現(xiàn)。要真正達(dá)到本質(zhì)安全，員工必須“想安全、會安全、能安全”。我們在員工教育上存在不少空洞的說教，或以點(diǎn)帶面的一些簡單形式，員工紀(jì)律素質(zhì)沒有從思想和制度方面共同提高，沒有幫助員工樹立起遵守操作紀(jì)律、工作紀(jì)律是保障自身安全的思想觀念。對于公司內(nèi)部的一些局部成效，僅以簡單的宣傳方式介紹經(jīng)驗(yàn)，代替了扎實(shí)有效的具體落實(shí)。對于員工具備的紀(jì)律要求、業(yè)務(wù)技能要求、安全能力不明確、不系統(tǒng)、不嚴(yán)格、不核實(shí)?！?0.27”事故中遇難的車間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工，就是安全技能不高、風(fēng)險(xiǎn)辨識能力差、不能有效地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、不懂正確的作業(yè)規(guī)程、沒有起碼的自我保護(hù)能力。事發(fā)時(shí)，竟然有7人站在5000立方米、高18米、液位為77%、并充滿易燃易爆氣體的罐頂。近期發(fā)生的包裝線碼垛機(jī)砸人事故，操作工史平也是對設(shè)備的性能不掌握，不執(zhí)行操作規(guī)程要求，鉆入運(yùn)行的設(shè)備內(nèi)拿取落地料，同班人員也沒有制止，說明工藝知識和操作技能之差，說明安全教育和員工培訓(xùn)中的欠缺。
??????? 3.規(guī)章制度不落實(shí)，管理工作不到位，執(zhí)行力不強(qiáng)。
??????? 大慶石化公司成立40多年來，也形成了一套行之有效的規(guī)章制度，如果管理到位、執(zhí)行到位，事故是完全可以避免的。公司動火制度中規(guī)定：裝置停工大檢修，工藝處理合格，經(jīng)二級單位組織檢查、認(rèn)定可以動火后方可作業(yè)。煉油廠雖然組織機(jī)動處等四個部門分別進(jìn)行了檢查，但在未形成會簽的情況下，車間就自行降低級別，開具了二級火票。當(dāng)天開具的用火作業(yè)票，用火地點(diǎn)是“V403平臺上”，用火目的是“V403平臺上管線拆除”，而現(xiàn)場施工組織人員為了減少工作量，臨時(shí)將用火地點(diǎn)變更為V402罐頂。用火地點(diǎn)變更后沒有對施工方案進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識別、評價(jià)和審批，沒有對變更后的用火地點(diǎn)測爆分析，也沒有重新開具用火作業(yè)票，在場人員也沒有制止這種臨時(shí)變更。
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