?12.23事故發(fā)生的原因及影響
摘 要：從技術(shù)與管理的角度分析了油田生產(chǎn)過程中發(fā)生的12.23重慶開縣井噴事故原因，并分析了人身自身因素以及環(huán)境因素對(duì)人身安全的影響，針對(duì)這些原因與影響因素提出了防范安全生產(chǎn)事故應(yīng)采取的措施。
關(guān)鍵詞：安全事故；管理者；執(zhí)行；以人為本；

引言
安全是油田生產(chǎn)正常經(jīng)營(yíng)的基礎(chǔ)和前提，油田歷來十分重視安全生產(chǎn)，并把安全生產(chǎn)作為企業(yè)生存、發(fā)展、壯大和保障社會(huì)穩(wěn)定的頭等大事。但在實(shí)際工作中由于不重視安全而造成的各類安全事故仍然時(shí)有發(fā)生，給國(guó)家、社會(huì)、企業(yè)、家庭造成了不可挽回的損失。作為在油田行業(yè)工作的員工，分析造成這些安全事故的深層原因，總結(jié)從事油田工作應(yīng)采取的防范措施，對(duì)于員工樹立牢固的安全意識(shí)，在將來的工作中貫徹“安全第一”的宗旨，具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。

1人身事故發(fā)生的原因及影響人身安全的因素
1.1 井噴事故發(fā)生的原因
1.1.1 12.23天然氣井噴事故詳細(xì)過程
12.23重慶天然氣井噴事故詳細(xì)過程（強(qiáng)烈建議閱讀）２００３年１２月２３日２２時(shí)０４分，由四川石油管理局川東鉆探公司承鉆的位于開縣境內(nèi)的羅家１６Ｈ井，在起鉆過程中發(fā)生天然氣井噴失控，從井內(nèi)噴出的大量含有高濃度硫化氫的天然氣四處彌漫、擴(kuò)散，導(dǎo)致２４３人因硫化氫中毒死亡、２１４２人因硫化氫中毒住院治療、６５０００人被緊急疏散安置、直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)６４３２．３１萬元的嚴(yán)重后果。

1.1.2技術(shù)人員違章操作埋下安全隱患
２１日１６時(shí)許，王建東帶領(lǐng)本中心助理工程師唐梁、劉易思等人到鉆臺(tái)上檢查Ｓperry Ｓun無線隨鉆測(cè)斜儀，經(jīng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)該測(cè)斜儀確已損壞，遂決定更換安裝ＱＤＴ無線隨鉆測(cè)斜儀，重新制定鉆具組合。但是，王建東在重新制定鉆具組合時(shí)，明知羅家１６Ｈ井已鉆開油氣層，本應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行在鉆柱上始終安裝鉆具內(nèi)防噴工具回壓閥的有關(guān)規(guī)章制度，忽視回壓閥在鉆井安全中的重要性，違章決定卸下原鉆具組合中的回壓閥防井噴裝置，并將此決定告知了鉆井隊(duì)技術(shù)員宋濤。宋濤身為鉆井隊(duì)井控管理人員，明知其決定違規(guī)且有責(zé)任拒絕，卻違反有關(guān)規(guī)章制度，對(duì)該決定未表示異議，并指令井隊(duì)見習(xí)技術(shù)員孫本法按照王建東重新制定的鉆具組合填寫了班組作業(yè)計(jì)劃書，１９時(shí)３０分，宋濤又在召開的當(dāng)日班前會(huì)上對(duì)接班工人宣布了卸下回壓閥的指令。２１時(shí)許，宋濤告稱已安排當(dāng)班工人卸回壓閥。王建東聽后即返回鉆臺(tái)，指令當(dāng)班工人陳濱、劉彬和樂華將已下鉆的鉆具重新起至鉆臺(tái)，卸下了鉆具組合中的回壓閥。

1.1.3 工作人員接連疏忽釀成慘劇
王建東、宋濤違章指令工人卸下回壓閥，對(duì)這一潛伏重大事故隱患的嚴(yán)重違章行為，鉆井隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)、井隊(duì)井控工作第一責(zé)任人吳斌，本應(yīng)按其工作職責(zé)參加每日班組在生產(chǎn)作業(yè)過程中的班前班后會(huì)，檢查每日的班組作業(yè)計(jì)劃書和班報(bào)表，以準(zhǔn)確掌握生產(chǎn)動(dòng)態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)勒令整改，卻因工作嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，既未按規(guī)定參加１２月２１日和２２日晚上的班前會(huì)，又未審查２１日和２２日的班報(bào)表，致使回壓閥被卸的重大事故隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.1.4 副經(jīng)理一再錯(cuò)過點(diǎn)火良機(jī)
２４日凌晨１時(shí)許，當(dāng)吳華接到原川東鉆探公司經(jīng)理歐書偉電話，轉(zhuǎn)告四川石油管理局胥永杰副局長(zhǎng)"絕不能死一人"的指示，以及２４日上午１０時(shí)３０分左右，到達(dá)井場(chǎng)附近的開縣高橋鎮(zhèn)時(shí)聽到公司人武部副部長(zhǎng)曾義彬匯報(bào)"可能有人死亡"的情況后，本應(yīng)按有關(guān)規(guī)章制度，及時(shí)安排人員監(jiān)視井場(chǎng)情況，但吳華卻違反上述規(guī)定，在事故現(xiàn)場(chǎng)物資條件具備的情況下，仍未安排專人對(duì)井場(chǎng)進(jìn)行踏勘。１１時(shí)３０分左右，當(dāng)吳華確知已有人因硫化氫中毒死 亡，并接到四川石油管理局胥永杰副局長(zhǎng)明確要求"盡快點(diǎn)火，確保人員安全"的指示后，本應(yīng)依照公司《應(yīng)急工作手冊(cè)》中所確定的應(yīng)急決策的基本原則，盡快組織實(shí)施點(diǎn)火，將硫化氫有毒氣體充分燃燒以"防止二次事故，阻斷危害物源"，但吳華由于事先未能準(zhǔn)確地掌握井口的噴勢(shì)情況，而不能"權(quán)衡損益風(fēng)險(xiǎn)，決策當(dāng)機(jī)立斷"做出點(diǎn)火指令。
12.23事故，作為一油田工人，不可能不知道1223事故，重慶開縣羅家2井特大井噴傷亡事故，導(dǎo)致200多名群眾喪生，中石油為此付出一個(gè)老總（陳耕）幾億人民幣的代價(jià)，而因此獲罪坐牢的人最高級(jí)別達(dá)到四川石油管理局副總經(jīng)理（主管技術(shù)，因其未下令點(diǎn)火），所以每逢井控培訓(xùn)，必講1223，對(duì)于1223事故的總結(jié)也是迄今諸多事故中最全面最深刻的一個(gè)然而，這個(gè)世界總是思路廣歡樂多，對(duì)此我對(duì)此事故分析淺談我的安全工作理念，

1.2 管理工作的原因
1.2.1 安全教育力度不大
由于安全教育未能跟上安全管理的需要，思想認(rèn)識(shí)不到位，“安全第一，預(yù)防為主”的思想還未樹立，安全生產(chǎn)的知識(shí)水平和技術(shù)水平還不高。主要是安全教育形式單一，注重了過程教育，忽視了工作實(shí)際的需要。培訓(xùn)教育是安全管理工作的基礎(chǔ)，這項(xiàng)工作抓的好不好，直接關(guān)系到全體職工的安全基本知識(shí)掌握的扎實(shí)不扎實(shí)，安全管理素質(zhì)有沒有提高，安全觀念牢不牢固的問題。

1.2.2 習(xí)慣性違章現(xiàn)象依然存在
謂習(xí)慣性違章，就是指那些固守舊的不良作業(yè)傳統(tǒng)和工作習(xí)慣，違反安全工作規(guī)程的行為，這是一種長(zhǎng)期沿襲下來的違章行為，不是在一群人而是在幾群人身上反復(fù)發(fā)生，是經(jīng)常表現(xiàn)出來的違章行為。它實(shí)質(zhì)上是一種違反安全生產(chǎn)工作客觀規(guī)律的盲目行為方式，由于沒有認(rèn)識(shí)或隨心所欲，習(xí)以為常，習(xí)慣成自然，因而造成極大的危害。
在生產(chǎn)工作中習(xí)慣性違章主要形式是違章作業(yè)和違章指揮，具體表現(xiàn)在進(jìn)入生產(chǎn)環(huán)境未按規(guī)定穿戴勞動(dòng)保護(hù)用品或操作時(shí)佩戴飾物， 攀爬、登高作業(yè)未采取防護(hù)措施或上下臺(tái)階不扶扶手；未執(zhí)行監(jiān)護(hù)監(jiān)督制度單人進(jìn)行操作；選用工具不當(dāng)，隨意放置和丟棄工具，忽視工具維護(hù)保養(yǎng)； 隨意扔、倒或排放易燃、易爆、有毒、有害廢棄物；進(jìn)入易燃易爆環(huán)境未按規(guī)定做消除靜電處理、攜帶火種或接打手機(jī)； 使用汽、柴油等有機(jī)溶劑擦拭設(shè)備、場(chǎng)地或用濕布擦拭帶電電氣設(shè)備；酒后駕駛、疲勞駕駛、駕駛時(shí)不系安全帶或接打手機(jī)，超速，超載或客貨混運(yùn)；封閉或阻塞安全通道； 進(jìn)入有限空間或可能存在有毒有害、易燃易爆氣體空間作業(yè)前未按規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)，操作過程中不能執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度，無票工作、操作；有些需要檢測(cè)，檢查的作業(yè)，在沒有檢測(cè)、檢查、和培訓(xùn)的情況下，就開始工作， 工作前工作負(fù)責(zé)人不向工作班成員宣讀工作票或不履行簽名手續(xù)，從而造成各類安全事故；

1.2.3 安全活動(dòng)開展不夠扎實(shí)
安全活動(dòng)內(nèi)容針對(duì)性較差，不能結(jié)合工作實(shí)際，形式單一且缺少靈活性，“一活動(dòng)兩交底”流于形式，有走過場(chǎng)補(bǔ)記錄現(xiàn)象。

1.2.4 安全責(zé)任落實(shí)不到位
目前，各油田生產(chǎn)企業(yè)大部分都已制定了一系列安全生產(chǎn)的制度，也明確了安全生產(chǎn)職責(zé)，但也有一些單位對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位，只停留在開會(huì)講話，只作一般性、原則性的動(dòng)員和要求水平上。分管生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)忙于事務(wù)性工作，沒有深入地開展調(diào)查研究，很少分析本單位安全生產(chǎn)工作存在的主要問題，或沒有制定相應(yīng)的整改措施；對(duì)一些事故通報(bào)內(nèi)容不詳，語(yǔ)言含糊，沒有把事故的直接原因和深層次的根源及事故責(zé)任、需要吸取的教訓(xùn)等介紹清楚；也有一些單位將上級(jí)轉(zhuǎn)發(fā)的事故通報(bào)一轉(zhuǎn)了之，既不認(rèn)真分析，也不提出和落實(shí)防范措施。專業(yè)人員對(duì)油田安全生產(chǎn)沒有真正做到心中有數(shù)，沒有熟練掌握必要的規(guī)程制度，不能很好地指導(dǎo)基層班組的工作。

1.2.5 管理工作不到位
一些油田企業(yè)重視大型作業(yè)的管理，輕視日常管理。近幾年發(fā)生的事故，多數(shù)是在進(jìn)行小型、分散作業(yè)時(shí)發(fā)生的。產(chǎn)生這一問題的原因，主要是部分領(lǐng)導(dǎo)仍然習(xí)慣于靠搞運(yùn)動(dòng)的形式抓經(jīng)濟(jì)建設(shè)，抓企業(yè)管理，不注重研究事物的客觀規(guī)律，不注意通過規(guī)章制度管理，不注重通過抓事前控制來預(yù)防事故。同時(shí),設(shè)備的檢修記錄、試驗(yàn)報(bào)告、設(shè)備檔案記錄也不及時(shí)、不準(zhǔn)確、不規(guī)范，保管不認(rèn)真。

1.3 杜邦十大安全理念與安全問題結(jié)合
1.3.1 所有安全事故都可以預(yù)防
凡事的發(fā)生必有其因果，對(duì)于事故也不例外。所謂事故，即對(duì)設(shè)備安全或人身安全產(chǎn)生威脅的因素，而人身的安全威脅主要來自客觀設(shè)備的正常運(yùn)行遭到破壞產(chǎn)生的，所以我們需要保證安全生產(chǎn)，主要是針對(duì)設(shè)備的正常運(yùn)行進(jìn)行考察監(jiān)督。如何使得安全事故得到很好全面的預(yù)防，也就是我們需要掌握設(shè)備正常運(yùn)行時(shí)的各方面條件，杜絕蝴蝶效應(yīng)由生產(chǎn)者本身引起。從幾點(diǎn)做起：
1，正確認(rèn)識(shí)自身掌握設(shè)備正常運(yùn)行的判斷力；
2，協(xié)調(diào)完成每項(xiàng)生產(chǎn)程序，不越界作業(yè)，不自主主張；
3，保證設(shè)備運(yùn)行環(huán)境不因人為活動(dòng)而遭到平衡破壞。
將這條科學(xué)管理理念灌輸于每個(gè)人，對(duì)于生產(chǎn)者，更能夠提升事故預(yù)防主動(dòng)性，從實(shí)際工作中找原因，很好地解決根源問題；另外能夠加強(qiáng)直接管理者的安全責(zé)任感，對(duì)事故進(jìn)行客觀全面的分析以及對(duì)已發(fā)生事故的責(zé)任承擔(dān)尋找最根本的原因。

1.3.2 各級(jí)管理層對(duì)各自的安全直接負(fù)責(zé)
安全生產(chǎn)是一個(gè)協(xié)調(diào)性的工作，工作任務(wù)的分工合作也意味著對(duì)安全責(zé)任的承擔(dān)進(jìn)行分解，這樣實(shí)現(xiàn)了安全生產(chǎn)的真正貫徹落實(shí)。各級(jí)管理層必須將“我是安全事故的根源”扎根于每個(gè)下屬，從自身出發(fā)，將事故的發(fā)生直接遏制于源頭。在小事故面前敢于承擔(dān)責(zé)任，在發(fā)現(xiàn)的隱患面前勇于坦誠(chéng)布公，在責(zé)任面前甘于接受懲罰。讓安全責(zé)任重于泰山的精神在每個(gè)人身上的得到最真實(shí)的體現(xiàn)。

1.3.3 所有危險(xiǎn)隱患都可以控制
一個(gè)松弛的螺絲，設(shè)備運(yùn)行的震動(dòng)，內(nèi)部結(jié)構(gòu)失衡，設(shè)備燒壞，支路跳閘，保護(hù)跳閘，連鎖反應(yīng)，電站癱瘓。像這樣的事故可怕程度端倪可見。別因?yàn)橼s著下班而放縱一個(gè)松弛的螺絲，別因?yàn)樨澴於诓缓线m的地方抽一支香煙，別因?yàn)榭此茻o所謂而少加一層絕緣……所以的隱患都是導(dǎo)致設(shè)備非正常運(yùn)行的根本原因，對(duì)于人為原因，最主要的還是增強(qiáng)安全事故的預(yù)防意識(shí)，將安全隱患從根本上得到最有效的控制。

1.3.4 安全是被雇傭的條件之一
這條理念足以說明企業(yè)對(duì)員工安全責(zé)任的態(tài)度。其次，安全是由每一位被雇傭者共同創(chuàng)造的，企業(yè)要想順利發(fā)展，必須保證自己的員工能在安全的狀態(tài)下得到價(jià)值體現(xiàn)，而員工本身在必須以整個(gè)企業(yè)安全順利生產(chǎn)為己任。這兩個(gè)條件是相輔相成的，所以，安全是一個(gè)共贏，是被雇傭者必須滿足的條件之一。