受檢單位：                       檢查單位：              檢查時(shí)間：  年   月   日                                   

序號(hào)	檢查項(xiàng)目	檢查依據(jù)和方法		檢查評(píng)價(jià)
				符合	不符合
1	專項(xiàng)方案	是否已編制腳手架工程/模板工程及支撐體系安全專項(xiàng)施工方案，并報(bào)監(jiān)理單位、業(yè)主施工管理部門審核以及簽字確認(rèn)備案。
2	安全交底及作業(yè)許可	從事腳手架搭設(shè)作業(yè)的人員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，考試合格后，持特種作業(yè)操作證上崗；經(jīng)過健康體檢，身體狀況符合高處作業(yè)要求； 腳手架搭設(shè)前，專項(xiàng)方案編制人、承包商項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人對(duì)現(xiàn)場(chǎng)管理人員、作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，形成交底記錄；
3	材料構(gòu)配件	各類管材、鋼材、配件等進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收資料完整，產(chǎn)品標(biāo)識(shí) 和質(zhì)量合格證齊全； 周轉(zhuǎn)使用材料不得變形、 彎曲、 開裂、 銹蝕；材料、配件結(jié)構(gòu)與規(guī)格尺寸應(yīng)滿足設(shè)計(jì)要求。
4	腳手架搭設(shè)	腳手架基礎(chǔ)是否滿足承載力和沉降要求，位于河道中的腳手架防洪水、防漂流物沖擊的措施； 腳手架搭設(shè)的步距、排距、跨距，以及水平桿、掃地桿、剪刀撐、作業(yè)梯道、作業(yè)平臺(tái)、腳手板、檔腳板、防護(hù)欄桿、立柱墊板長(zhǎng)度、厚度、寬度以及密目網(wǎng)、防墜落網(wǎng)袋、搭接連接方式、各類安全標(biāo)識(shí)能否滿足方案及規(guī)范要求； 腳手架地基是否積水，底座是否松動(dòng)，立桿有無懸空，掃地桿、剪刀撐是否布設(shè)到位；
5	支架搭設(shè)與預(yù)壓	支架基礎(chǔ)滿足承載力和沉降要求，防排水和防凍融措施到位。 滿堂支架連續(xù)水平剪刀撐設(shè)置是否滿足要求； 支架搭設(shè)，其基礎(chǔ)、地錨、頂托、垂直度、落架設(shè)施、部件連接，以及支架穩(wěn)定性檢查結(jié)果是否滿足要求； 預(yù)壓荷載，預(yù)壓、卸載分級(jí)和順序是否滿足設(shè)計(jì)要求。
6	使用	腳手架外側(cè)采用密目式安全網(wǎng)做全封閉，不留空隙； 腳手架上不放置任何活動(dòng)部件、垃圾雜物，不超載堆放物料； 不得在腳手架基礎(chǔ)及其鄰近處進(jìn)行挖掘作業(yè)； 遇六級(jí)以上強(qiáng)風(fēng)、濃霧、大雪及雷雨等惡劣氣候，不得進(jìn)行露天腳手架搭設(shè)作業(yè)；架體有雷電危險(xiǎn)應(yīng)作接地，不得架設(shè)電源線； 大風(fēng)暴雨雪后檢查驗(yàn)收合格后使用。
7	拆除	大型支架，以及跨鐵路、跨公路支架應(yīng)編制確保施工安全的專項(xiàng)施工技術(shù)方案； 腳手架、支架拆除是否遵循“先支（搭）后拆，后支（搭）先拆”的順序，嚴(yán)禁強(qiáng)拉硬拽；拆除腳手架、支架施工，應(yīng)安排專人現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)，并實(shí)施全過程監(jiān)控。
8	不符合項(xiàng)和整改情況記錄
檢查人簽字：			被查人簽字：

說明：1）本表依據(jù)《京沈客專遼安質(zhì)〔2015〕49 號(hào)》規(guī)定編制，作為現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員日常巡查使用，對(duì)不符合項(xiàng)應(yīng)注明地點(diǎn)、作業(yè)單位等，便于對(duì)作業(yè)單位進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。