2.1 操作失誤的主要原因

　　2.1.1思想不集中

　　煉焦作業(yè)是連續(xù)性作業(yè)，作業(yè)環(huán)境較差，特別在夜班期間，人員比較困乏，很容易引起打盹、走神。例如有一推焦司機(jī)，在摘下爐門，對好推焦桿，等待熄焦車的推焦指令時打盹。驚醒后以為耽誤了推焦作業(yè)，趕忙推焦。而這時攔焦車還沒有對好導(dǎo)焦柵，紅焦推入攔焦車，攔焦司機(jī)跳離，而攔焦車卻推下了焦?fàn)t。

　　2.l.2估計時間出焦

　　推焦車、攔焦車和熄焦車3大車必須相互協(xié)調(diào)，密切配合。如果其中一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)失誤，就會發(fā)生意想不到的事故。在3者配合作業(yè)過程中，信號的傳遞應(yīng)簡練、準(zhǔn)確，并檢查確認(rèn)。估計時間推焦，是安全作業(yè)之大忌。如某廠3個大車配合非常好，聯(lián)系出爐很順利，也沒有發(fā)生過什么意外，因此職工久而久之就會產(chǎn)生麻痹思想。有一個哨長懶于去焦側(cè)檢查確認(rèn)，認(rèn)為每次都很順利，并無大礙。于是估計時間吹哨，誰料，這時攔焦車摘門機(jī)的電源保險熔斷了，司機(jī)去檢查更換，沒對好導(dǎo)焦柵。紅焦推出造成紅焦落地，攔焦車司機(jī)跳車重傷。

　　2.1.3聯(lián)系失誤

　　有些人聯(lián)系推焦時不復(fù)誦核對確認(rèn)，是造成失誤的主要原因；有的推焦車司機(jī)聽見哨長哨音就推焦，不核對手勢；有的聽見附近指揮起重的哨聲也推焦；有的不復(fù)誦核對熄焦車報的爐號，以致將下令4號爐推焦而把3號爐推出造成事故。如某廠煉焦車間商定用呼叫的嘀噠聲指揮推焦。聯(lián)系出10爐焦以后，涼臺焦?jié)M，熄焦車司機(jī)用對講機(jī)通知推焦車暫停出焦，推焦車司機(jī)聽見呼叫嘀噠聲，不聽內(nèi)容，也不一思想回話，誤以為讓推焦，以致紅焦落地。

　　2.1.4操作人員素質(zhì)低

　　有的單位持證上崗制度不嚴(yán)，非司機(jī)開車、實習(xí)人員開車、新哨長不檢查導(dǎo)焦柵信號燈是否亮就指揮推焦等，也是造成失誤的原因。

　　2.1.5判斷失誤

　　有時蒸汽大，看不清楚；熄焦車司機(jī)只看攔焦車位置，不看導(dǎo)焦柵信號燈亮了沒有，便以為具備推焦條件，下令推焦，有的哨長見熄焦車、攔焦車到位，又不呼喚核對，便指揮推焦，判斷失誤。

　　從收集到的33例操作失誤的事故看，原因分布如下：思想不集中9例，占27.3％；估計時間出焦8例，占24.3％；聯(lián)系失誤6例，占18.2％；操作人員素質(zhì)低4例，占12％；判斷失誤3例，占9.1％，其他3例，占9.1％。

　　2.2設(shè)備原因

　　設(shè)備缺陷造成紅焦落地的事故，原因主要有2種情況：一是缺少推焦桿頭下部的活動擋板，從而造成爐底遺留碎焦炭多，推焦桿爬坡與導(dǎo)焦柵上部算條接觸，將攔焦車推傾斜或推翻；二是導(dǎo)焦柵變形沒有及時檢修，推焦時阻力增大，將攔焦車推倒。

　　3預(yù)防紅焦落地事故的措施對策

　　為控制紅焦落地事故的發(fā)生，提出針對性的預(yù)防措施，筆者又用事故故障樹分析法對事故的因果關(guān)系進(jìn)行了分析。通過分析歸納了事故發(fā)生的幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從而提出以下控制措施。

　　3.1預(yù)防推翻攔焦車的措施

　　3.1.1 防止推焦車司機(jī)無令推焦

　　嚴(yán)禁無令盲目推焦。

　　推焦車司機(jī)對推焦指令必須復(fù)誦確認(rèn)。推焦車司機(jī)復(fù)誦時不準(zhǔn)說“推焦車明白”或“明白”之類的含糊語言。有疑問的必須詢問清楚方可推焦。

　　熄焦車司機(jī)聽復(fù)誦無誤后，再下令推焦，推焦車才可以推焦。

　　哨長指揮時，推焦車司機(jī)必須看清哨長的手勢，聽清楚推焦的哨音，并用手勢回答后方可推焦，如有疑問，要鳴笛詢問。

　　無值班主任的命令，禁止解除連鎖推焦。