一、概 述

　　 煤塵中含有5％以下游離二氧化硅的粉塵被稱為單純性煤塵。在生產(chǎn)過程中長期吸入煤塵引起的塵肺稱為煤肺。煤肺多見于煤礦采煤工、選煤廠選煤工、煤球制造工、車站和碼頭煤炭裝卸工
等工種。長期以來對(duì)煤塵能否引起煤肺問題，認(rèn)識(shí)不一致。有人認(rèn)為，煤礦工人多因工種不固定，煤塵中所含二氧化硅的致病作用比煤塵更為重要，所謂煤肺，實(shí)際上不過是一種輕型煤矽肺。但目前公認(rèn)，長期吸入煤塵也可以引起肺組織纖維化，并存在劑量—反應(yīng)關(guān)系。煤肺發(fā)病工齡多在20-30年以上，病情進(jìn)展緩慢，危害較輕。

　　 在煤炭開采過程中，由于煤礦巖層含游離二氧化硅量有時(shí)可高達(dá)40％以上，礦工作業(yè)工種調(diào)動(dòng)頻繁，故采礦工人所接觸的粉塵多為煤矽混合性粉塵。生產(chǎn)中長期吸入大量煤矽粉塵所引起的以肺纖維化為主的疾病，稱為煤矽肺：是煤礦工人塵肺的最常見的一種類型。發(fā)病工齡多在15-20年左右，病變發(fā)展較快，危害較重。除此，煤礦工人還可罹患矽肺，多為接觸巖石的開拓建井工人，發(fā)病工齡10-l5年，進(jìn)展快，危害嚴(yán)重。根據(jù)衛(wèi)生部等〔(87)衛(wèi)防字第60號(hào)]《職業(yè)病范圍和職業(yè)病處理辦法的規(guī)定》中的規(guī)定，我國煤工塵肺是煤肺和煤矽肺的總稱。

　　 l972年國際塵肺會(huì)議總結(jié)報(bào)告中提出：如肺內(nèi)粉塵中游離二氧化硅含量大于18％時(shí)，其病理形態(tài)改變?yōu)槲?；小?8％時(shí)，則為煤工塵肺，它既包括由純煤塵引起的塵肺，又包括了由煤和巖石的混合粉塵引起的煤矽肺以及肺部進(jìn)行性大塊纖維化。

　　二、病理改變

　　 煤工塵肺的病理改變基本上是屬于混合型。多兼有間質(zhì)性彌漫性纖維化型和結(jié)節(jié)型兩者特征。主要病理改變：

　　(一)煤斑

　　 煤斑是煤工塵肺最常見的原發(fā)性特征性病變。雖非特異，但應(yīng)列為診斷的基礎(chǔ)指標(biāo)。肉眼觀察呈灶狀，黑色，直徑2-5mm，圓或不規(guī)則形，多在肺小葉間隔和胸膜交角處，表現(xiàn)為網(wǎng)狀或條索狀。鏡下可見，有的相鄰肺泡腔肺泡管內(nèi)充滿煤塵細(xì)胞，肺泡間隔消失，致使煤斑增大融合，局部氣腔擴(kuò)大。煤塵及煤塵細(xì)胞沉積多在呼吸性細(xì)支氣管以及其相應(yīng)的小血管圍呈現(xiàn)出袖套狀。有的煤斑與周緣的肺泡壁相連接，成為星芒狀或蜘蛛網(wǎng)狀。煤斑周圍有灶周性肺氣腫。煤斑主要由煤塵顆粒、煤塵細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、網(wǎng)織纖維和少量的膠原纖維組成。

　　(二)肺氣腫

　　 煤工塵肺常見的灶周肺氣腫有兩種：其一是散在分布于煤斑旁擴(kuò)大氣腔，為局限性肺氣腫；其二是在肺內(nèi)煤斑的中心或煤塵灶的周邊，有擴(kuò)張的小氣腔，居小葉中心，稱為小葉中心型肺氣腫，是煤工塵肺病理的又一特征。鏡檢可見到呼吸性細(xì)支氣管壁平滑肌及彈力纖維減少或消失，從而導(dǎo)致呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張，引起肺氣腫。如果病變進(jìn)一步向肺泡管、肺泡道及肺泡發(fā)展，波及全小葉，即可引起全小葉肺氣腫。此時(shí)臨床上會(huì)出現(xiàn)明顯癥狀和呼吸功能損害，嚴(yán)重時(shí)便可導(dǎo)致肺心病。

　?。ㄈ┟何Y(jié)節(jié)

　　 煤矽肺時(shí)出現(xiàn)煤矽結(jié)節(jié)，肉眼觀察呈類圓形或不規(guī)則形，大小2-5MM或略大，色黑、質(zhì)實(shí)、肺切面上稍向表面凸起。鏡下所見典型煤矽結(jié)節(jié)，其中心部呈同心圓排列的膠原纖維有時(shí)發(fā)生透明性變，之間有煤塵沉著，其周圍較寬的外殼中有大量煤塵細(xì)胞、成纖維細(xì)胞；網(wǎng)狀纖維和少量的膠原纖維；并沿鄰近的肺泡間隔或其他間質(zhì)，向四周延伸呈放射狀。非典型的煤矽結(jié)節(jié)組成成分與典型結(jié)節(jié)類同，只是無膠原纖維核心，纖維排列不規(guī)則并較為松散。煤工塵肺病例，有時(shí)鏡下可見矽結(jié)節(jié)，合并結(jié)核時(shí)，煤矽結(jié)核結(jié)節(jié)。

　　(四)彌漫性纖維化。

　　 在肺泡間隔、小葉間隔、小血管和小支氣管周圍以及胸膜下，早期大量煤塵沉積，巨噬細(xì)胞集聚增生并吞噬粉塵，隨后纖維增生，間質(zhì)增寬變厚，晚期形成粗細(xì)不等的條索和彌漫性纖維網(wǎng)架，肺間質(zhì)纖維增生。

　　(五)塊狀纖維化

　　 大塊纖維化或進(jìn)行性塊狀纖維化，是晚期煤矽肺的一種表現(xiàn)。其直徑大于1cm，多出現(xiàn)于兩肺的上、中野，右肺多于左肺。病灶多為不整形，少數(shù)呈圓形或類圓形，色黑質(zhì)硬，稍有彈性，邊界清楚。鏡檢病理改變分兩種類型：其一是彌漫性纖維化，病灶中見不到結(jié)節(jié)性改變；其二則在彌漫性纖維化。病變中可見結(jié)節(jié)性改變。在上述兩種病變的間質(zhì)纖維化組織中和大塊融合性病灶周圍，沉積大量煤塵和煤塵細(xì)胞。有時(shí)在團(tuán)塊病灶中見到空洞形成，洞內(nèi)積貯墨汁樣壞死物質(zhì)。大塊病灶周圍可見明顯的代償性肺氣腫，在肺的邊緣可見邊緣性肺氣腫。

　　 胸膜改變一般較矽肺為輕，在臟層胸膜下，特別是與小葉間隔相連處有數(shù)量不等的煤塵沉著、煤斑、煤塵纖維灶及煤矽結(jié)節(jié)等。肺門和支氣管旁淋巴結(jié)多腫大，色黑質(zhì)硬。鏡下可見媒塵、煤塵細(xì)胞灶和煤矽結(jié)節(jié)。