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某鋼鐵企業(yè)一起一氧化碳中毒死亡事故的調(diào)查

  
評(píng)論: 更新日期:2008年11月24日

  某鋼鐵企業(yè)高爐煤氣干法除塵系統(tǒng)泄爆膜發(fā)生爆裂,在進(jìn)行帶煤氣處理故障過(guò)程中發(fā)生了6人中毒,其中5人工傷死亡的重大事故。事故發(fā)生后,對(duì)事故進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、取證、分析工作。

  1 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

  2005年11月5日,某鋼鐵企業(yè)338m3高爐爐頂壓力提升至0.073MPa,其后的高爐煤氣干法除塵工藝1#布袋箱體DN500mm泄爆膜發(fā)生爆裂,當(dāng)班熱風(fēng)爐操作人員在停運(yùn)該箱體的過(guò)程中,入口荒煤氣盲板閥關(guān)不嚴(yán),不能有效切斷煤氣,為杜絕1#布袋箱體泄爆膜處煤氣泄漏,便決定交白班人員處理。白班接班后,檢修人員會(huì)同熱風(fēng)爐操作人員,到二層平臺(tái)戴長(zhǎng)管呼吸器處理1#布袋箱體入口DN600mm盲板閥故障。在處理過(guò)程中,高含塵荒煤氣不斷由盲板閥處向外泄漏,且伴有氣流的嘯音,同時(shí),高含塵高爐煤氣彌漫至整個(gè)作業(yè)空間,煉鐵廠值班領(lǐng)導(dǎo)決定帶煤氣進(jìn)行泄爆膜更換作業(yè)。在值班電工接好長(zhǎng)管呼吸器電源及完成其它準(zhǔn)備工作后,于11:40左右開(kāi)始作業(yè),兩人戴長(zhǎng)管呼吸器進(jìn)行更換泄爆膜作業(yè),四人未戴防護(hù)設(shè)備在旁監(jiān)護(hù)。之前的兩人即熱風(fēng)爐操作人員與電工于11:52左右相繼離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng),其余6人繼續(xù)作業(yè)。作業(yè)人員將泄爆膜螺栓拆除,留兩條定位并保留20mm左右間隙,使得上法蘭時(shí)能夠活動(dòng),取下破損的泄爆膜,由法蘭下部插入新制作的泄爆膜,在將大部分泄爆膜插入泄爆法蘭孔時(shí),發(fā)生煤氣中毒事故。13:20分,新建箱體工作人員在上新建四層平臺(tái)取工具時(shí),發(fā)現(xiàn)參加作業(yè)的6人躺在平臺(tái)上,隨即迅速通知了120急救中心及338m3高爐爐前工,有關(guān)人員迅速開(kāi)展搶救工作,5人搶救無(wú)效死亡,1人仍住院治療。

  2 事故原因分析

  經(jīng)過(guò)對(duì)事故發(fā)生當(dāng)天高爐及干法除塵系統(tǒng)相關(guān)參數(shù)計(jì)算機(jī)曲線、各類記錄及人員詢問(wèn)等調(diào)查、分析,我們認(rèn)為事故原因主要是:(1)作業(yè)人員在處理盲板閥故障及到四層平臺(tái)察看時(shí),發(fā)現(xiàn)1#箱體入口蝶閥嚴(yán)重泄漏,仍繼續(xù)帶高壓煤氣進(jìn)行作業(yè),屬違章作業(yè)。(2)沒(méi)有制訂詳細(xì)的作業(yè)方案,對(duì)泄爆膜插入過(guò)程中,箱體內(nèi)煤氣壓力逐步升高,泄爆膜導(dǎo)流作用,噴射距離逐步延長(zhǎng)且凈煤氣無(wú)法看到等問(wèn)題估計(jì)不足,不合理地使用了長(zhǎng)管呼吸器,氣泵放置略靠下風(fēng)側(cè),距離煤氣泄漏點(diǎn)較近。(3)監(jiān)護(hù)人員為非專業(yè)防護(hù)人員,未配戴合理的救護(hù)設(shè)施,未起到救護(hù)作用,也造成自身煤氣中毒。(4)設(shè)備選型不合理,泄爆膜未選用耐壓015MPa的專業(yè)廠生產(chǎn)設(shè)備,而實(shí)際是采用0.75mm鋁板現(xiàn)場(chǎng)制作,耐壓僅為0.07MPa左右。盲板閥采用套筒式盲板閥,不適合用于高壓高溫區(qū)域切斷煤氣,制作壓力未高于工作壓力。(5)干法除塵系統(tǒng)設(shè)計(jì)不系統(tǒng)、不完整,設(shè)計(jì)、制造單位無(wú)相關(guān)資質(zhì)。(6)干法除塵系統(tǒng)建成后,未按《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》\[1\]的要求進(jìn)行驗(yàn)收。(7)1#箱體入口荒煤氣蝶閥嚴(yán)重泄漏,未起到應(yīng)有的切斷作用。(8)外雇高爐操作人員與作業(yè)人員缺乏協(xié)助,在現(xiàn)場(chǎng)帶煤氣作業(yè)過(guò)程中仍維持了較高的爐頂壓力。

  3 防范措施

  根據(jù)事故原因分析,建議應(yīng)從以下幾方面進(jìn)行防護(hù)和管理:(1)用人單位必須嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》和《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》,規(guī)范新建設(shè)施的設(shè)計(jì)、施工、檢查和驗(yàn)收等。(2)完善、嚴(yán)格規(guī)章制度,杜絕違章作業(yè),應(yīng)樹(shù)立當(dāng)安全與生產(chǎn)發(fā)生矛盾時(shí),生產(chǎn)服從于安全的觀念。針對(duì)每一次危險(xiǎn)作業(yè),制定詳細(xì)的作業(yè)方案。(3)合理使用各類安全防護(hù)儀器和安全防護(hù)設(shè)施并進(jìn)行經(jīng)常性的維護(hù)檢修。(4)加強(qiáng)培訓(xùn),對(duì)作業(yè)環(huán)境提高預(yù)知、預(yù)防能力,普及職業(yè)病防治知識(shí),開(kāi)展職業(yè)危害事故的自救和互救演練\[2\]。

  參考文獻(xiàn)

 ?。?] GB6222-86,工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程\[S\]

 ?。?] 馬永謙.一起一氧化碳中毒事故的調(diào)查\[J\].職業(yè)與健康,2005,21(3):323

  包鋼預(yù)防保健中心,內(nèi)蒙古包頭 014010

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