原因分析（包括人員、組織、設(shè)備、制度等方面）：

事故教訓(xùn)及防止對(duì)策：

執(zhí)行負(fù)責(zé)人

執(zhí)行日期

廠（礦）領(lǐng)導(dǎo)意見：

廠（礦）長(zhǎng)：_____________車間主任（科長(zhǎng)）：____________調(diào)查人：_______________

報(bào)告日期___________年__________月_________日

人身觸電傷亡事故報(bào)告表填寫說明

一、本報(bào)告表由發(fā)生事故單位填寫，不論輕、重傷或死亡事故均用此報(bào)告表格填寫。

二、負(fù)傷后休息24小時(shí)以上能恢復(fù)原來工作，而又不是重傷者，按輕傷計(jì)。

三、 原因分析及防止對(duì)策，均按本單位事故調(diào)查小組的分析結(jié)果填寫。

四、 編號(hào)由送出報(bào)告單位填寫。

五、 觸電死亡事故報(bào)告應(yīng)報(bào)告北京供電局用電監(jiān)察科。

附錄九 關(guān)于重傷事故范圍的規(guī)定

根據(jù)（70）計(jì)勞字第153號(hào)文凡有下列情形之一的，均作為重傷事故處理：

（一） 經(jīng)醫(yī)師診斷成為殘廢或可能成為殘廢的；

（二） 傷勢(shì)嚴(yán)重，需要進(jìn)行較大的手術(shù)才能挽救的；

（三） 人體要害部位嚴(yán)重?zé)齻麪C傷或雖非要害部位，但燒傷燙傷占全身面積三分之一以上的；

（四） 嚴(yán)重骨折（胸骨、肋骨、脊椎骨、鎖骨、肩胛骨、腕骨、腿骨和腳骨等因受傷引起骨折），嚴(yán)重腦振蕩等；

（五） 眼部受傷較劇，有失明可能的；

（六） 手部傷害；

1． 大姆指軋斷一節(jié)；

2． 食指、中指、無名指小指任何一指軋斷兩節(jié)或任何二指軋斷一節(jié)的；

3． 局部肌腱受傷甚劇，引起肌能障礙有不能伸屈的殘廢可能的。

（七） 腳部傷害：

1． 腳趾軋斷三趾以上的；

2． 局部肌腱受傷甚劇、引起肌腱障礙，有不能行走自如的殘廢可能的；

（八） 內(nèi)部傷害是指內(nèi)臟損傷，內(nèi)出血或傷及腹膜等。

（九） 凡不在上述范圍以內(nèi)的傷害，經(jīng)醫(yī)師診斷后，認(rèn)為受傷較重，可根據(jù)實(shí)情況參照上述各點(diǎn)，由企業(yè)事業(yè)單位根據(jù)群眾意見做個(gè)別研究，提出意見，在當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門的配合下，由企業(yè)主管部門審查確定。

關(guān)于輕傷事故范圍的規(guī)定：

工傷，需休息一個(gè)工作日及以上，但又不是重傷時(shí)，列為輕傷。