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護(hù)理人員職業(yè)暴露與防護(hù)措施

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護(hù)理人員職業(yè)暴露與防護(hù)措施
重慶市第三人民醫(yī)院     王倩
目　錄

職業(yè)暴露概念
1

職業(yè)暴露分類
2

職業(yè)暴露產(chǎn)生的原因
3

職業(yè)暴露對策與措施
4
職業(yè)暴露 概念
    醫(yī)療職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等工作過程中意外被經(jīng)血液傳播疾病(主要為乙肝、丙肝、艾滋病)感染者或者病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能感染相應(yīng)傳染病的情況。
職業(yè)暴露分類

物理性職業(yè)暴露

化學(xué)性職業(yè)暴露

生物性職業(yè)暴露

社會、心理因素 
物理性職業(yè)暴露

銳器傷

負(fù)重傷

輻射傷 
  銳器傷 
　　銳器傷是造成護(hù)士職業(yè)損傷的主要危險因素。全球每年至少發(fā)生100萬次意外針刺傷，可引起20余種血源性疾病。我國是HBV、HCV感染高發(fā)區(qū)，銳器傷后發(fā)生血液、體液傳播疾病的危險性高。0．O04ml污染HBV的血液足以使受傷者感染，HIV污染的銳器刺傷后感染幾率為0．3％、HCV污染的銳器刺傷后感染幾率為1．8％。 
負(fù)重傷 
　　護(hù)理工作中，肌肉骨骼損傷，尤其是脊背損傷是威脅護(hù)理人員健康的突出問題。意大利一項調(diào)查顯示 ，醫(yī)護(hù)人員由于負(fù)重引起脊柱損傷、腰骶部疼痛的發(fā)生率為8．4％ ；長期使用計算機引起的腕管綜合征也較多見;護(hù)理人員因站立時間過長導(dǎo)致下肢靜脈曲張的發(fā)生率明顯高于其他人群 。 
輻射傷 
　　在ICU病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室等患者的床頭進(jìn)行攝片、術(shù)中造影、透視下穿刺等操作時，由于大多數(shù)護(hù)理人員放射防護(hù)知識和防護(hù)用具等缺乏易受到損傷。另外，電離輻射、微波等均會導(dǎo)致護(hù)理人員機體損傷(白細(xì)胞減少、不良生育、放射病等) 。在消毒滅菌工作中，紫外線可引起眼炎或皮炎。 
化學(xué)性職業(yè)暴露

化學(xué)消毒劑

麻醉廢氣

水銀體溫計、血壓計

細(xì)胞毒性藥物  
細(xì)胞毒性藥物 
　　日趨增多的腫瘤化療藥物大都具有細(xì)胞毒性。在殺傷癌細(xì)胞的同時，對人體正常組織細(xì)胞也具有殺傷或抑制作用。在化療操作中，注射器稀釋藥物、排氣、換液、拔針等操作都能造成皮膚接觸或吸入化療藥物，具有致癌、致畸及臟器損害等潛在危險。
 化學(xué)消毒劑 
　　護(hù)理人員每天要接觸化學(xué)消毒劑(甲醛、過氧乙酸、環(huán)氧乙烷、戊二醛、含氯消毒液和臭氧等)。不加防護(hù)的長期接觸可導(dǎo)致氣促、頭痛、接觸性皮炎、鼻炎、關(guān)節(jié)病、哮喘、記憶障礙、注意力不集中以及生殖系統(tǒng)疾病 。
水銀體溫計、血壓計 
　　水銀是醫(yī)院常見而又容易被忽視的毒性物品。處理不當(dāng)會對人體產(chǎn)生神經(jīng)毒性和腎毒性。 
 麻醉廢氣 
    長期暴露于微量麻醉廢氣污染的環(huán)境中，有引起流產(chǎn)、胎兒畸形和生育力降低的可能 。
生物性職業(yè)暴露

我國每年報告發(fā)生法定傳染病450余萬例，其中多數(shù)可經(jīng)呼吸道和血液等途徑傳播。護(hù)理人員接觸患者血液、體液機會多，易發(fā)生生物性職業(yè)暴露。HBV、HCV和HIV是最常見的危險因素，其他還有流感病毒、支原體和變異冠狀病毒等。

血液及其成分、傷口分泌物、精液、陰道分泌物、羊水等的病毒含量較高。眼、鼻腔、口腔暴露于污染血液或體液后感染HIV的幾率為0．1％

社會、心理因素
　　護(hù)理人員職業(yè)角色與多種生活角色的經(jīng)常性沖突，構(gòu)成了護(hù)理工作的應(yīng)激因素。工作中存在的諸多負(fù)性因素，如長期處于危重患者、意外傷害以及死亡的包圍中，生活不規(guī)律，工作負(fù)荷重、心理壓力超負(fù)荷，得不到患者和家屬的理解，甚至遭到漫罵和生命威脅等，直接影響到護(hù)理人員的心理和工作行為。李小妹等報告，護(hù)理人員有情緒疲潰感的占59.1％，無成就感者占53.2％，明顯高出國內(nèi)常模(33％)。 
社會、心理因素
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職業(yè)暴露產(chǎn)生的原因

護(hù)理人員配備不合理 
化學(xué)性危害　　　　知識匱乏
教育培訓(xùn)存在漏洞 
常規(guī)操作、應(yīng)急處理欠規(guī)范
護(hù)理人員配備不合理 
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      護(hù)理人力資源管理不夠科學(xué)，護(hù)士缺編問題嚴(yán)重。這與我國的經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生政策有一定的關(guān)系。我國衛(wèi)生行政部門規(guī)定床護(hù)比例是1：0．4，但90％以上的醫(yī)院達(dá)不到，平均床護(hù)之比只有1：O．33。一些醫(yī)院為了增加經(jīng)濟(jì)效益經(jīng)常加床，造成護(hù)理人員嚴(yán)重缺編、超負(fù)荷工作，致使護(hù)理人員身心處于高度緊張狀態(tài)，心理疾病(焦慮癥、抑郁癥等)增多，從而增加了職業(yè)暴露傷害的可能性。
化學(xué)性危害知識匱乏
      毛秀英等 報告，調(diào)查167家醫(yī)院腫瘤化療藥物配置，僅8家醫(yī)院(占4．78％)采用了集中式管理，其余159家(占95．2l％)均采用分散式管理；僅12．15％的醫(yī)院使用全密閉式輸液系統(tǒng)。護(hù)士操作時，很少穿防護(hù)服、戴護(hù)目鏡，正確戴手套者僅為9．58％；還有62．26％的醫(yī)院護(hù)士操作時沒有穿隔離衣；136家醫(yī)院使用了不符合要求的敞口容器存放化療廢棄物。
教育培訓(xùn)存在漏洞
　　自我防護(hù)意識淡薄，防護(hù)用具不到位。　
　　毛秀英等調(diào)查26所護(hù)理院校，均未設(shè)置職業(yè)防護(hù)教育課程，也無相應(yīng)教材。上崗后也缺乏醫(yī)院感染、職業(yè)防護(hù)、安全工作技術(shù)和方法等繼續(xù)教育。
　　申桂云等 對157名傳染病?？漆t(yī)院的護(hù)士調(diào)查發(fā)現(xiàn)，87．9％護(hù)士認(rèn)為需要加強防護(hù)知識的學(xué)習(xí)。傳統(tǒng)的教育中，過分強調(diào)護(hù)士要有奉獻(xiàn)精神，有時給護(hù)理人員造成錯覺，認(rèn)為注重自身安全防護(hù)就是不講奉獻(xiàn)，戴手套等防護(hù)措施被認(rèn)為是怕臟嫌棄患者，是不敬業(yè)的行為。
　　護(hù)理工作中常有被血液或體液潑濺的危險，67．5％護(hù)士從不戴防護(hù)目鏡。進(jìn)行侵襲性操作時，3．2％護(hù)士從不戴手套?；ǖ斓?報告：某綜合醫(yī)院57.3％的人不采取防護(hù)措施，原因是遇到的傳染病患者少，麻痹大意，洗手及手消毒正確者僅25．8％，正確掌握消毒劑用途及效能者僅為4．5％。由于醫(yī)院成本核算，許多醫(yī)院很難為護(hù)士提供符合標(biāo)準(zhǔn)的安全防護(hù)用具，甚至連防漏、耐刺、密封的收集箱都難以保證。40．36％的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是因未提供防護(hù)用具所致 
常規(guī)操作、應(yīng)急處理欠規(guī)范 
　　美國CDC調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露后進(jìn)行暴露后預(yù)防(PEP)可使HIV感染率降低79％ ，同時PEP具有保護(hù)作用，可減少81％的HIV傳播的危險。
　　護(hù)理人員在被針刺傷的當(dāng)時，約86％ 的人采取一般的消毒措施(碘酒加酒精)，能較規(guī)范處理的僅占4％左右，有0．33％的護(hù)士未做任何處理；防護(hù)評估不到位的占94％ ;
　　孫伯英等調(diào)查22所二、三級綜合醫(yī)院，僅有9所醫(yī)院有上報制度，1499名發(fā)生針刺傷后的上報率為21．15％。注射后針頭處理不當(dāng)(收廢棄針、毀形浸泡、取下針頭及重套針帽)所致針刺傷占刺傷總數(shù)的62．68 ％ ；
　　毛秀英報告：432名發(fā)生針刺傷的實習(xí)護(hù)士，在操作不同環(huán)節(jié)的刺傷率分別為操作前25．6％ ，操作中20．0％ ，操作后54．4％。
　　王紅紅報告 護(hù)生實習(xí)6個月就有72．6％的人被刺傷，其中79．4％的是被用過的針頭刺傷。說明護(hù)理人員既缺乏管理，又缺乏主動報告意識。 
職業(yè)暴露對策與措施

強化職業(yè)安全教育

加大人力、物力投入

規(guī)范護(hù)理工作行為，預(yù)防銳器傷

掌握戴手套指征

正確掌握銳器傷處理流程

重視化療藥物的危害 
 強化職業(yè)安全教育 
　　創(chuàng)建護(hù)理安全文化對護(hù)理人員實施安全教育培訓(xùn)是減少職業(yè)暴露的主要措施。
　　美國CDC已將該工作作為強制執(zhí)行的項目推薦給全美所有醫(yī)院。
　　各級醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行在職培訓(xùn)和教育，全面推廣標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，制定各種預(yù)防職業(yè)損傷的工作指南、防范制度，改變護(hù)理人員的不安全行為，并把職業(yè)安全作為護(hù)理人員在校教育和終生教育的考核內(nèi)容。
　　護(hù)理安全文化作為一種護(hù)理管理思路，營造一種氛圍，喚起護(hù)理人員的自我防護(hù)意識，不僅僅是只給患者提供安全、無差錯的護(hù)理，還包括在工作中保護(hù)工作人員免受損傷、保持生理和心理健康。建立健康檔案，定期進(jìn)行健康檢查和必要的預(yù)防接種。
加大人力、物力投入 
      完善人力資源管理。緩解缺編問題衛(wèi)生部發(fā)布的中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(20o5—2010年)指出：到20o7年，全國的三級醫(yī)院的編制護(hù)士應(yīng)達(dá)到護(hù)士的配備標(biāo)準(zhǔn)；到2010年，全國85％的二級醫(yī)院的編制護(hù)士應(yīng)達(dá)到護(hù)士的配備標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士缺編問題的緩解將有助于為護(hù)士創(chuàng)造相對寬松的工作環(huán)境，減輕護(hù)士的緊張狀態(tài)。加大護(hù)士安全工作環(huán)境建設(shè)的投入，改進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，完善防護(hù)措施，是減少職業(yè)損傷的有效途徑。
規(guī)范護(hù)理工作行為，預(yù)防銳器傷
　　熟練掌握銳利器械的操作技術(shù)。
　　針頭使用后重新套上針帽是導(dǎo)致針刺傷最常見的原因，應(yīng)禁止污染針頭回套針帽內(nèi)，必須回套時盡可能單手操作；禁止直接用手分離污染的針頭，靜脈輸液完畢拔針后，將頭皮針立即放入銳器盒內(nèi)；輸液、穿刺失敗時，禁止將污染針頭懸掛于輸液管的茂菲氏滴管上，應(yīng)當(dāng)立即更換新針頭；為不合作的患者做治療時，必須有他人幫助。
       用過的針頭不要折彎或折斷，傳遞手術(shù)刃、剪時，不能直接用手接，用彎盤傳遞。正確選擇掰安瓿的方法。
        個人操作習(xí)慣是造成銳器傷的決定因素。徒手掰安瓿是導(dǎo)致銳器傷的常見原因，應(yīng)予以禁止。
        使用硬質(zhì)銳器收集盒，銳器盒的使用可使針刺傷的發(fā)生率降低50％，值得推廣 。
掌握戴手套指征
        規(guī)范洗手標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防中明確規(guī)定，當(dāng)接觸血液、體液、排泄物、分泌物或皮膚黏膜有破損時，均應(yīng)戴手套。
        研究表明：如果一個被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套或聚乙烯手套，醫(yī)務(wù)人員接觸的血量要比未戴手套減少50％以上 。
        值得注意的是，戴手套不能替代洗手。正確洗手是預(yù)防感染傳播最經(jīng)濟(jì)、有效的措施。2Ooo年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》對洗手指征、洗手方法均有明確規(guī)定，護(hù)士在實際工作中應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行。
        
正確掌握銳器傷處理流程 
       擠壓傷口一肥皂水+流動水反復(fù)沖洗(黏膜被污染時，生理鹽水反復(fù)沖洗)一消毒(2％碘酒、75％酒精)一包扎一報告一相關(guān)抗體檢測(接種疫苗或預(yù)防服藥，必要時評估)一心理干預(yù)。
重視化療藥物的危害 
        加強化療藥物的職業(yè)傷害防護(hù)教育，尤其是加強毒性反應(yīng)、不良反應(yīng)和潛在的危害相關(guān)知識的教育，加強防護(hù)措施和化療廢棄物規(guī)范處理流程管理等，改善工作環(huán)境和條件，設(shè)置化療藥配制中心，集中管理，規(guī)范操作程序，加強督促檢查。
        配藥前洗手，穿隔離衣、隔離褲，戴紗布口罩外戴一次性口罩、帽子，戴聚乙烯手套后再戴一副乳膠手套，必要時穿圍裙；
       操作臺面覆蓋一次性防護(hù)墊，減少藥液污染；割安瓿時使用紗布圍繞安瓿頸部；溶解藥物時．溶媒沿瓶壁緩慢注入瓶底，待藥粉浸透后再行攪動；
        瓶裝藥物稀釋及抽取藥液時，應(yīng)插入雙針頭以排除瓶內(nèi)壓力，防止針?biāo)摮鲈斐晌廴?；抽取藥液后，在瓶?nèi)進(jìn)行排氣，然后再拔針；
         輸液結(jié)束拔針以及處理化療患者的分泌物、嘔吐物、排泄物時均須戴手套。如果藥液不慎濺在皮膚上或眼內(nèi)，應(yīng)立即用生理鹽水反復(fù)沖洗；
        遺灑時應(yīng)及時用紗布吸附，并將污染紗布置于專用袋中封閉處理 。
        接觸化療藥物的用具、污物、一次性注射器、輸液器、廢藥瓶等，用后一律放置在專用(紅色)袋(雙層)中封閉處理，并注明標(biāo)記。
        一次性銳器物用后裝入銳器盒內(nèi)封閉。再裝入專用紅色袋中集中轉(zhuǎn)運并焚燒處理。非一次性物品(隔離衣、褲等)應(yīng)與其他物品分開放置，經(jīng)高溫處理 。
        操作完畢脫去手套后，用肥皂和流水徹底洗手，建議淋浴 .
共   勉 
       
      護(hù)理是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分，護(hù)理人員是國家醫(yī)療、衛(wèi)生和保健工作的寶貴財富。護(hù)理人員的職業(yè)特點決定了其工作的神圣性和職業(yè)的風(fēng)險性。隨著國家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和文明的進(jìn)步，“以人為本，科學(xué)發(fā)展”的理念正被社會各界所認(rèn)同和接受。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療和護(hù)理工作。加強法制化管理，國家先后頒布實施了《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》以及《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行)》等法律、法規(guī)和技術(shù)規(guī)范。尤其是國務(wù)院頒布的《護(hù)士條例》明確了護(hù)士的權(quán)益，規(guī)范了護(hù)理行為，進(jìn)一步完善了職業(yè)防護(hù)策略和措施，對于積極依法保障護(hù)理人員的職業(yè)安全起到了促進(jìn)作用。護(hù)理人員在做好本職工作的同時，應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)并加以貫徹和落實，不斷提高自身防護(hù)意識，進(jìn)一步加強自身防護(hù)，確保護(hù)理人員的職業(yè)安全。

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