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治本攻堅三年行動方案和要求解讀

		點擊數(shù)：	更新時間： 2024年08月24日
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安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動
方案和要求
生
產(chǎn)
再
忙
安
全
不
忘
備注：1
1
治本攻堅三年行動的目的和初衷
2
新方案要治什么“本”攻什么“堅”
3
專項整治三年行動計劃的前車之鑒
4
直奔攻堅三年行動的幾點建議
目 錄
備注：2
01
治本攻堅三年行動的目的和初衷
備注：3
2024年重特大安全生產(chǎn)事故統(tǒng)計
1月12日14時55分，河南平頂山天安煤業(yè)股份有限公司十二礦發(fā)生煤與瓦斯突出事故，造成13人遇難，3人失聯(lián)。

1月19日深夜11時左右，河南南陽市方城縣獨樹鎮(zhèn)硯山鋪村英才學校一宿舍發(fā)生火災。事故造成13名小學生遇難，3人受傷。

1月20日3時38分，江蘇省常州市武進區(qū)常州燊榮金屬科技有限公司生產(chǎn)車間發(fā)生鎂鋁粉塵爆炸，造成8人死亡，8人受傷。

1月24日15時24分，江西省新余市渝水區(qū)天工南大道佳樂苑沿街店鋪地下一層發(fā)生特別重大火災。事故造成39人遇難，9人受傷。

1月22日6時許，云南省昭通市鎮(zhèn)雄縣塘房鎮(zhèn)涼水村發(fā)生山體滑坡，造成18戶房屋被掩埋，44人遇難。

2月4日許，福建泉州沙廈高速公路德化境內發(fā)生一起一輛重型半掛牽引車追尾4輛小汽車后起火的交通事故，造成7人死亡。
備注：4
2024年重特大安全生產(chǎn)事故統(tǒng)計
2月23日凌晨4時39分，江蘇南京雨花臺區(qū)明尚西苑6棟發(fā)生火災，造成15人遇難，2人重傷，42人輕傷

2月24日凌晨1時許，一艘山東籍漁船在浙江東部海域沉沒。船上原載有12人，已有4人獲救，8人失聯(lián)。

3月11日12時10分，安徽淮南淮河能源控股集團謝橋煤礦發(fā)生瓦斯爆燃，造成7人遇難，2人失聯(lián)。

3月11日22時45分，山西省呂梁中陽縣桃園鑫隆煤業(yè)有限公司井下煤倉發(fā)生潰倉事故，造成7人遇難。

3月13日7時54分，河北省廊坊三河市燕郊鎮(zhèn)發(fā)生一起爆燃事故，造成7人死亡，27人受傷。

備注：5
2023年安全生產(chǎn)重特大事故及其反思
事件日期	地點	事發(fā)單位	行業(yè)	事故類型	傷亡人數(shù)	反思點
2月22日	內蒙古自治區(qū)
阿拉善盟	新井煤業(yè)
有限公司	露天煤礦	邊坡坍塌	53人遇難	事故征兆的識別與應對
日常管理漏洞和監(jiān)管
6月21日	寧夏銀川	富洋燒烤店	餐飲行業(yè)	燃氣爆炸	31人遇難	日常安全常識的普及
事故后處理方式的選擇和必要性
8月21日	四川省涼山州
金陽縣	蜀道集團
沿江高速	高速施工	山洪災害	6人遇難
46人失聯(lián)	工作和生活場地的選址和風險評估
自然災害險情的應對和監(jiān)管（監(jiān)控）
1月8日	江西省南昌市南昌縣幽蘭鎮(zhèn)桃?guī)X村路段道路交通事故	江西省南昌市南昌縣幽蘭鎮(zhèn)桃?guī)X村路段道路交通事故	江西省南昌市南昌縣幽蘭鎮(zhèn)桃?guī)X村路段道路交通事故	江西省南昌市南昌縣幽蘭鎮(zhèn)桃?guī)X村路段道路交通事故	20人遇難	農(nóng)村不設防的安全狀況沒有根本改變
（2021年全國應急管理工作會議內容）
4月18日	北京市豐臺區(qū)北京長峰醫(yī)院發(fā)生火災	北京市豐臺區(qū)北京長峰醫(yī)院發(fā)生火災	北京市豐臺區(qū)北京長峰醫(yī)院發(fā)生火災	北京市豐臺區(qū)北京長峰醫(yī)院發(fā)生火災	29人遇難	行業(yè)安全監(jiān)管的實際水平
“三個必須”的能力問題
6月4日	四川省樂山市金口河區(qū)鹿兒坪國有林場高位山體垮塌	四川省樂山市金口河區(qū)鹿兒坪國有林場高位山體垮塌	四川省樂山市金口河區(qū)鹿兒坪國有林場高位山體垮塌	四川省樂山市金口河區(qū)鹿兒坪國有林場高位山體垮塌	19人遇難	自然災害的征兆監(jiān)控
“天災”背后有無“人禍”因素
11月16日	山西省呂梁市永聚煤業(yè)聯(lián)建樓發(fā)生嚴重火災	山西省呂梁市永聚煤業(yè)聯(lián)建樓發(fā)生嚴重火災	山西省呂梁市永聚煤業(yè)聯(lián)建樓發(fā)生嚴重火災	山西省呂梁市永聚煤業(yè)聯(lián)建樓發(fā)生嚴重火災	26人遇難	一般隱患不一般
事故現(xiàn)場的應對和處置（能力和心態(tài)）
備注：6
警鐘：事故何以屢屢重蹈覆轍
事故	時間	后果	事故發(fā)生直接原因	重大人員傷亡原因
浙江省金華市武義縣
浙江偉嘉利工貿有限公司
重大火災事故	2023年4月17日
14時1分	11人遇難
直接經(jīng)濟損失2806.5萬元	違法電焊施工引燃違規(guī)存放的拉絲調制漆引發(fā)火災并迅速蔓延	業(yè)主違法搭建并改變廠房使用性質，導致疏散樓梯、自動消防設施等安全條件不符合規(guī)范，企業(yè)未開展應急救援演練導致人員死亡。
河南省安陽市文峰區(qū)
安陽市凱信達商貿有限公司
特別重大火災事故	2022年11月21日
16時	42人遇難
2人受傷
直接經(jīng)濟損失12311萬元	凱信達公司負責人在一層倉庫內違法違規(guī)電焊作業(yè)，高溫焊渣引燃包裝紙箱，紙箱內的瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑受熱爆炸起火，進而使大量黃油、自噴漆、除銹劑、卡式爐用瓶裝丁烷和手套、橡膠品等相繼快速燃燒蔓延，并產(chǎn)生大量高溫有毒濃煙。	火災發(fā)生時，凱信達公司一層倉庫的部分消防設施缺失、二層被人為關閉失效，尚鑫公司負責人未及時有效組織員工疏散撤離，是造成大量員工傷亡的重要原因。
備注：7
北京地鐵昌平線“12·14”列車追尾事故
2023年12月14日18時52分許，北京地鐵昌平線西二旗站至生命科技學園站上行區(qū)間，兩輛列車發(fā)生追尾事故。

2024年2月5日，地鐵昌平線列車追尾事故調查報告公布。
經(jīng)調查認定，北京地鐵昌平線“12·14”列車追尾事故是一起造成多
人受傷的生產(chǎn)安全責任事故。事故直接原因為:
相關責任人被追責問責。
備注：8
北京地鐵昌平線“12·14”列車追尾事故
2023年12月14日18時52分許，北京地鐵昌平線西二旗站至生命科學園站上行區(qū)間，兩輛列車發(fā)生追尾事故，導致3人重傷、70 人輕傷，直接經(jīng)濟損失約 950.8萬元。

2024年2月5日，地鐵昌平線列車追尾事故調查報告公布。
經(jīng)調查認定，北京地鐵昌平線“12·14”列車追尾事故是一起造成多人受傷的生產(chǎn)安全責任事故。事故直接原因為:

事發(fā)當日，北京地區(qū)處于暴雪橙色預警期，事發(fā)地區(qū)正在降雪，市地鐵公司應對準備工作不夠充分，雪天限速、降速等安全措施不夠具體;

當值行車調度員在線路堵塞未完全排除的情況下解除032車扣車，且未告知032車司機前方024車區(qū)間臨時停車；

032車司機以人工駕駛模式行駛過程中，在系統(tǒng)提示減速后未及時采取制動措施;

制動措施采取后受降雪影響，行車軌軌面濕滑，輪軌黏著系數(shù)降低，032車制動距離延長，導致與前方區(qū)間臨時停車的024車發(fā)生追尾事故
備注：9
北京地鐵昌平線“12·14”列車追尾事故責任追究分析
處置/操作不當	措施規(guī)定漏洞	市地鐵公司4人	市地鐵公司4人	市交通委3人
		總經(jīng)理（警告）、副總經(jīng)理（記過）	總經(jīng)理（警告）、副總經(jīng)理（記過）	副主任（誡勉）
主值/值班調度員	雪天調度規(guī)定
不具體	運營四分公司7人	調度指揮中心4人	市軌道交通指揮中心主任
（批評教育、責令檢查）
032地鐵同和	雪天打滑措施
未制定	書記（黨內警告）
經(jīng)理（記大過、免職）
副經(jīng)理（降級、免職）	書記（黨內警告）
主任（記大過、免職）
副主任（降級、免職）	軌道交通運營管理處
處長（記過）
（二）原因分析
2.運營單位雪天應對措施落實不到位
市地鐵公司制定的《地鐵昌平線行車組織辦法》及運營四分公司相關調度通知等文件中，對行車調度員和司機在雪天的操作措施規(guī)定不夠具體，未明確降速時段、區(qū)域和速度范圍；
④市地鐵公司及運營四分公司未按要求制定雪天行車出現(xiàn)打滑時司機應及時上報并采取降速運行的具體措施，雪天應對措施沒有落實到一線崗位	（二）原因分析
2.運營單位雪天應對措施落實不到位
市地鐵公司制定的《地鐵昌平線行車組織辦法》及運營四分公司相關調度通知等文件中，對行車調度員和司機在雪天的操作措施規(guī)定不夠具體，未明確降速時段、區(qū)域和速度范圍；
④市地鐵公司及運營四分公司未按要求制定雪天行車出現(xiàn)打滑時司機應及時上報并采取降速運行的具體措施，雪天應對措施沒有落實到一線崗位		第一行車調度所主任
(撤銷黨內職務、政務撤職)	追責分析
①調度員和司機未被追責！
調度和運營追責領導級別及處理方式一致
②除了領導責任，綜合監(jiān)管職責的安全監(jiān)管部門和業(yè)務管理職責的運營管理部門均被追責，且追責程度基本一致。
③司機操作和處置不當對事故的發(fā)生有直接責任，故此對其所在的運營四分公司的處理方式要明顯高于上級的市地鐵公司。
（二）原因分析
2.運營單位雪天應對措施落實不到位
市地鐵公司制定的《地鐵昌平線行車組織辦法》及運營四分公司相關調度通知等文件中，對行車調度員和司機在雪天的操作措施規(guī)定不夠具體，未明確降速時段、區(qū)域和速度范圍；
④市地鐵公司及運營四分公司未按要求制定雪天行車出現(xiàn)打滑時司機應及時上報并采取降速運行的具體措施，雪天應對措施沒有落實到一線崗位	（二）原因分析
2.運營單位雪天應對措施落實不到位
市地鐵公司制定的《地鐵昌平線行車組織辦法》及運營四分公司相關調度通知等文件中，對行車調度員和司機在雪天的操作措施規(guī)定不夠具體，未明確降速時段、區(qū)域和速度范圍；
④市地鐵公司及運營四分公司未按要求制定雪天行車出現(xiàn)打滑時司機應及時上報并采取降速運行的具體措施，雪天應對措施沒有落實到一線崗位	運營管理部部長
（降級）	運營管理部部長
（記大過）	追責分析
①調度員和司機未被追責！
調度和運營追責領導級別及處理方式一致
②除了領導責任，綜合監(jiān)管職責的安全監(jiān)管部門和業(yè)務管理職責的運營管理部門均被追責，且追責程度基本一致。
③司機操作和處置不當對事故的發(fā)生有直接責任，故此對其所在的運營四分公司的處理方式要明顯高于上級的市地鐵公司。
（二）原因分析
2.運營單位雪天應對措施落實不到位
市地鐵公司制定的《地鐵昌平線行車組織辦法》及運營四分公司相關調度通知等文件中，對行車調度員和司機在雪天的操作措施規(guī)定不夠具體，未明確降速時段、區(qū)域和速度范圍；
④市地鐵公司及運營四分公司未按要求制定雪天行車出現(xiàn)打滑時司機應及時上報并采取降速運行的具體措施，雪天應對措施沒有落實到一線崗位	（二）原因分析
2.運營單位雪天應對措施落實不到位
市地鐵公司制定的《地鐵昌平線行車組織辦法》及運營四分公司相關調度通知等文件中，對行車調度員和司機在雪天的操作措施規(guī)定不夠具體，未明確降速時段、區(qū)域和速度范圍；
④市地鐵公司及運營四分公司未按要求制定雪天行車出現(xiàn)打滑時司機應及時上報并采取降速運行的具體措施，雪天應對措施沒有落實到一線崗位	安全應急管理部部長
(降級、免職)
原安全質量部部長
(降級)	安全管理與監(jiān)察部部長
(記大過)	追責分析
①調度員和司機未被追責！
調度和運營追責領導級別及處理方式一致
②除了領導責任，綜合監(jiān)管職責的安全監(jiān)管部門和業(yè)務管理職責的運營管理部門均被追責，且追責程度基本一致。
③司機操作和處置不當對事故的發(fā)生有直接責任，故此對其所在的運營四分公司的處理方式要明顯高于上級的市地鐵公司。
（二）原因分析
2.運營單位雪天應對措施落實不到位
市地鐵公司制定的《地鐵昌平線行車組織辦法》及運營四分公司相關調度通知等文件中，對行車調度員和司機在雪天的操作措施規(guī)定不夠具體，未明確降速時段、區(qū)域和速度范圍；
④市地鐵公司及運營四分公司未按要求制定雪天行車出現(xiàn)打滑時司機應及時上報并采取降速運行的具體措施，雪天應對措施沒有落實到一線崗位	（二）原因分析
2.運營單位雪天應對措施落實不到位
市地鐵公司制定的《地鐵昌平線行車組織辦法》及運營四分公司相關調度通知等文件中，對行車調度員和司機在雪天的操作措施規(guī)定不夠具體，未明確降速時段、區(qū)域和速度范圍；
④市地鐵公司及運營四分公司未按要求制定雪天行車出現(xiàn)打滑時司機應及時上報并采取降速運行的具體措施，雪天應對措施沒有落實到一線崗位	乘務中心主任
(降級、免職)		追責分析
①調度員和司機未被追責！
調度和運營追責領導級別及處理方式一致
②除了領導責任，綜合監(jiān)管職責的安全監(jiān)管部門和業(yè)務管理職責的運營管理部門均被追責，且追責程度基本一致。
③司機操作和處置不當對事故的發(fā)生有直接責任，故此對其所在的運營四分公司的處理方式要明顯高于上級的市地鐵公司。
備注：10
北京地鐵昌平線“12·14”列車追尾事故原因分析（一）
2023年12月14日18時52分許，北京地鐵昌平線西二旗站至生命科學園站上行區(qū)間，兩輛列車發(fā)生追尾事故，導致3人重傷、70 人輕傷，直接經(jīng)濟損失約 950.8萬元。

2024年2月5日，地鐵昌平線列車追尾事故調查報告公布。
經(jīng)調查認定，北京地鐵昌平線“12·14”列車追尾事故是一起造成多人受傷的生產(chǎn)安全責任事故。事故直接原因為:

事發(fā)當日，北京地區(qū)處于暴雪橙色預警期，事發(fā)地區(qū)正在降雪，市地鐵公司應對準備工作不夠充分，雪天限速、降速等安全措施不夠具體;

當值行車調度員在線路堵塞未完全排除的情況下解除032車扣車，且未告知032車司機前方024車區(qū)間臨時停車；

032車司機以人工駕駛模式行駛過程中，在系統(tǒng)提示減速后未及時采取制動措施;

制動措施采取后受降雪影響，行車軌軌面濕滑，輪軌黏著系數(shù)降低，032車制動距離延長，導致與前方區(qū)間臨時停車的024車發(fā)生追尾事故
（二）原因分析：
1.雪天因素導致列車制動距離延長

事發(fā)當日，北京地區(qū)處于暴雪橙色預警期，事發(fā)地區(qū)正在降雪，24小時累計降雪量達到中雪級別，當時氣溫-4.4℃。天氣造成事發(fā)區(qū)段軌面濕滑，輪軌黏著系數(shù)降低，致使032車制動距離延長。

在平直干燥軌道條件下，032 車平均緊急制動減速度為1.2m/s2時考慮各類時延的安全制動距離約為400.91米，能夠滿足在024車后方安全停車的技術條件；事發(fā)時，032車平均緊急制動減速度下降至 0.459m/s2，考慮各類時延的安全制動距離約為819.75米，大于信號系統(tǒng)觸發(fā)緊急制動時032車與024車的間距（519米）。

備注：11
北京地鐵昌平線“12·14”列車追尾事故原因分析（二）
2023年12月14日18時52分許，北京地鐵昌平線西二旗站至生命科學園站上行區(qū)間，兩輛列車發(fā)生追尾事故，導致3人重傷、70 人輕傷，直接經(jīng)濟損失約 950.8萬元。

2024年2月5日，地鐵昌平線列車追尾事故調查報告公布。
經(jīng)調查認定，北京地鐵昌平線“12·14”列車追尾事故是一起造成多人受傷的生產(chǎn)安全責任事故。事故直接原因為:

事發(fā)當日，北京地區(qū)處于暴雪橙色預警期，事發(fā)地區(qū)正在降雪，市地鐵公司應對準備工作不夠充分，雪天限速、降速等安全措施不夠具體;

（二）原因分析：

2.運營單位雪天應對措施落實不到位

市地鐵公司制定的《地鐵昌平線行車組織辦法》及運營四分公司相關調度通知等文件中，對行車調度員和司機在雪天的操作措施規(guī)定不夠具體，未明確降速時段、區(qū)域和速度范圍；

市地鐵公司及運營四分公司未按要求制定雪天行車出現(xiàn)打滑時司機應及時上報并采取降速運行的具體措施，雪天應對措施沒有落實到一線崗位。

四、有關責任單位存在的主要問題：
市地鐵公司未有效統(tǒng)籌發(fā)展和安全，防范化解重大風險意識不強，“黨政同責、一崗雙責”責任落得不實；安全風險分級管控和隱患排查治理存在盲區(qū)漏洞，未全面辨識雪天環(huán)境下車輛打滑可能造成制動距離延長的安全風險。
未針對降雪天氣制定區(qū)別于日常運營的行車間隔、限速降速等具體措施，未嚴格落實雪天專項應急預案關于線路定期巡查和雪情會商等規(guī)定; 應急預案針對性操作性不強，缺乏雪天情況下行車具體應對措施，未按規(guī)定進行評審；
近三年未針對雪天、區(qū)間疏散、列車追尾開展應急演練。

備注：12
北京地鐵昌平線“12·14”列車追尾事故原因分析（三）
四、有關責任單位存在的主要問題

（一）運營單位
1.市地鐵公司：

未有效統(tǒng)籌發(fā)展和安全，防范化解重大風險意識不強，“黨政同責、一崗雙責”責任落得不實；

安全風險分級管控和隱患排查治理存在盲區(qū)漏洞，未全面辨識雪天環(huán)境下車輛打滑可能造成制動距離延長的安全風險；

未針對降雪天氣制定區(qū)別于日常運營的行車間隔、限速降速等具體措施，未嚴格落實雪天專項應急預案關于線路定期巡查和雪情會商等規(guī)定; 應急預案針對性操作性不強，缺乏雪天情況下行車具體應對措施，未按規(guī)定進行評審；

近三年未針對雪天、區(qū)間疏散、列車追尾開展應急演練。

事故應急處置評估
事故調查組委托中國安全生產(chǎn)科學研究院對事故應急處置情況進行了評估。經(jīng)評估發(fā)現(xiàn)：

市地鐵公司
安全風險分析不到位，應急預案不完善，應急演練不規(guī)范；
為針對降雪天氣采取科學、明確、有效的應對措施，線路定期巡查和雪情會商等預警措施未有效落實；
未第一時間準確核實事故現(xiàn)場情況并報告；
在未充分分析接觸軌無電原因和確認現(xiàn)場情況的條件下試圖恢復供電。

政府有關部門在應急準備、應急響應和救援現(xiàn)場交通秩序疏導方面仍存在一定不足。
備注：13
北京地鐵昌平線“12·14”列車追尾事故原因分析（四）
2023年12月14日18時52分許，北京地鐵昌平線西二旗站至生命科學園站上行區(qū)間，兩輛列車發(fā)生追尾事故，導致3人重傷、70 人輕傷，直接經(jīng)濟損失約 950.8萬元。

2024年2月5日，地鐵昌平線列車追尾事故調查報告公布。
經(jīng)調查認定，北京地鐵昌平線“12·14”列車追尾事故是一起造成多人受傷的生產(chǎn)安全責任事故。事故直接原因為:

事發(fā)當日，北京地區(qū)處于暴雪橙色預警期，事發(fā)地區(qū)正在降雪，市地鐵公司應對準備工作不夠充分，雪天限速、降速等安全措施不夠具體;

當值行車調度員在線路堵塞未完全排除的情況下解除032車扣車，且未告知032車司機前方024車區(qū)間臨時停車；

（二）原因分析：

3.地鐵昌平線當值行車調度員處置不當

在059車以限制人工駕駛模式向前運行，024車仍不具備追蹤運行條件尚在臨時停車，前方線路堵塞未完全排除的情況下，主值調度員張恒安排值班調度員郝雷解除032車扣車處置不當，且未按崗位職責規(guī)定進行報告，也未告知 032 車司機前方有臨時停車。

四、有關責任單位存在的主要問題：
市地鐵公司調度指揮中心編制的《地鐵昌平線行車調度工作細則》實操性不強，對發(fā)布停車、扣車、解除等調度命令的條件、程序缺乏詳細規(guī)定；對已發(fā)生的列車打滑降級運行情況重視不夠，未采取針對性措施]事發(fā)后未第一時間準確核實并及時補充報告事故信息；在未充分了解接觸軌無電原因和確認現(xiàn)場情況的條件下試圖恢復供電

備注：14
北京地鐵昌平線“12·14”列車追尾事故原因分析（五）
2023年12月14日18時52分許，北京地鐵昌平線西二旗站至生命科學園站上行區(qū)間，兩輛列車發(fā)生追尾事故，導致3人重傷、70 人輕傷，直接經(jīng)濟損失約 950.8萬元。

2024年2月5日，地鐵昌平線列車追尾事故調查報告公布。

032車司機以人工駕駛模式行駛過程中，在系統(tǒng)提示減速后未及時采取制動措施;

制動措施采取后受降雪影響，行車軌軌面濕滑，輪軌黏著系數(shù)降低，032車制動距離延長，導致與前方區(qū)間臨時停車的024車發(fā)生追尾事故

（二）原因分析：

4.032 車司機操作不當

032 車司機在雪天條件下未實施低級位制動，在信號系統(tǒng)發(fā)出降速提示后，未采取制動措施；在信號系統(tǒng)發(fā)出第二次降速提示1.4秒后采取常用制動，0.2秒后032車速度超過緊急制動觸發(fā)速度，引發(fā)信號系統(tǒng)啟動緊急制動。
四、有關責任單位存在的主要問題：
運營四分公司未細化司機降雪天氣下瞭望和降速的工作要求；未準確辨識鋼軌結冰覆雪可能導致行車中斷的風險，未對降雪天氣列車打滑隱患進行分析研判，隱患治理不深入；內設機構調整后，未健全全員安全生產(chǎn)責任制；降雪天氣應急處置方案不完善，未制定列車追尾現(xiàn)場處置方案，未按規(guī)定頻次開展雪天、區(qū)間疏散及列車追尾等應急演練

備注：15
北京地鐵昌平線“12·14”列車追尾事故原因分析（六）
2023年12月14日18時52分許，北京地鐵昌平線西二旗站至生命科學園站上行區(qū)間，兩輛列車發(fā)生追尾事故，導致3人重傷、70 人輕傷，直接經(jīng)濟損失約 950.8萬元。

2024年2月5日，地鐵昌平線列車追尾事故調查報告公布。
經(jīng)調查認定，北京地鐵昌平線“12·14”列車追尾事故是一起造成多人受傷的生產(chǎn)安全責任事故。事故直接原因為:

事發(fā)當日，北京地區(qū)處于暴雪橙色預警期，事發(fā)地區(qū)正在降雪，市地鐵公司應對準備工作不夠充分，雪天限速、降速等安全措施不夠具體;

當值行車調度員在線路堵塞未完全排除的情況下解除032車扣車，且未告知032車司機前方024車區(qū)間臨時停車；

032車司機以人工駕駛模式行駛過程中，在系統(tǒng)提示減速后未及時采取制動措施;

制動措施采取后受降雪影響，行車軌軌面濕滑，輪軌黏著系數(shù)降低，032車制動距離延長，導致與前方區(qū)間臨時停車的024車發(fā)生追尾事故
（三）其他可能因素排除：
公安機關結合現(xiàn)場勘查、調查訪問、視頻偵查等情況，排除人為故意嫌疑。
西二旗站至生命科學園站上行區(qū)間設計滿足《地鐵設計規(guī)范》（GB 50157-2003）相關規(guī)定，排除線路設計不符合標準因素。
032車和024車均通過有關試驗、驗收，事發(fā)當日032車制動過程中制動系統(tǒng)正常，排除車輛故障因素。
事故發(fā)生前，西二旗站至生命科學園站上行區(qū)間接觸軌電壓正常，排除供電故障因素。
地鐵昌平線信號系統(tǒng)通過有關試驗、驗收，信號系統(tǒng)功能符合標準要求，車載控制器、車載電臺巡視、檢查和檢修均按規(guī)程執(zhí)行，信號系統(tǒng)運行正常，排除信號設備故障因素。
事故發(fā)生前，地鐵昌平線行車間隔大于當日列車運行圖最小發(fā)車間隔，024車、032 車載客量均未超列車定員，排除列車運行違規(guī)因素。
備注：16
事故中暴露出的“治本攻堅”方向
從“無”到“有”
從“有”到“有用”
從“有用”到“好用”
規(guī)定建立
規(guī)定健全
規(guī)定合理
備注：17
02
新方案要治什么“本”攻什么“堅
備注：18
指導思想

在安全理念、安全責任、安全規(guī)劃、安全法治、安全標準、安全科技、安全工程、安全素質等方面補短板、強弱項
切實提高風險隱患排查整改質量、切實提升發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的強烈意愿和能力水平
推動重大事故隱患動態(tài)清零（受控)
不斷提升本質安全水平
加快推進安全生產(chǎn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化
努力推進高質量發(fā)展和高水平安全良性互動（統(tǒng)籌發(fā)展和安全）
備注：19
指導思想
在安全理念、安全責任、安全規(guī)劃、安全法治、安全標準、安全科技、安全工程、安全素質等方面補短板、強弱項

補短板、強弱項

安全規(guī)劃、安全標準
安全科技、安全工程
安全法治、安全理念
安全責任、安全素質
備注：20
主要目標
2024年底前基本消除2023年及以前排查發(fā)現(xiàn)的重大事故隱患存量
2025年底前有效遏制重大事故隱患增量
2026年底前形成重大事故隱患動態(tài)清零的常態(tài)化機制（排查治理）
(二)主要目標。
通過三年治本攻堅，地方黨委和政府、部門和生產(chǎn)經(jīng)營單位統(tǒng)籌發(fā)展和安全的理念進一步強化，堅守安全紅線的意識更加強烈，消減重大安全風險、消除重大事故隱患的積極性主動性顯著增強;
重點行業(yè)領域建立健全“一件事”由牽頭部門組織推動、各相關部門齊抓共管，全鏈條排查整治重大事故隱患的責任體系，安全監(jiān)管能力顯著提升;
2024年底前基本消除2023年及以前排查發(fā)現(xiàn)的重大事故隱患存量，2025年底前有效遏制重大事故隱患增量，2026年底前形成重大事故隱患動態(tài)清零的常態(tài)化機制；
針對重大安全風險的一批“人防、技防、工程防、管理防”措施落地見效，本質安全水平大幅提升；
全國安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定向好，重特大生產(chǎn)安全事故多發(fā)勢頭得到有效遏制
備注：21
責任分工
國務院安委會統(tǒng)籌做好全國安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動的組織推動。

各省級安委會負責制定并實施轄區(qū)的安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動方案。

國務院安委會各成員單位按照“管行業(yè)必須管安全”的原則，依據(jù)《國務院安全生產(chǎn)委員會成員單位安全生產(chǎn)工作任務分工》，針對行業(yè)領域的重大事故隱患判定標準或重點檢查事項，分別制定本部門單位的治本攻堅三年行動子方案。
備注：22
主要任務
（一）開展生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人安全教育培訓行動
（二）開展重大事故隱患判定標準體系提升行動
（三）開展重大事故隱患動態(tài)清零行動
（四）開展安全科技支撐和工程治理行動
（五）開展生產(chǎn)經(jīng)營單位從業(yè)人員安全素質能力提升行動
（六）開展生產(chǎn)經(jīng)營單位安全管理體系建設行動
（七）開展安全生產(chǎn)精準執(zhí)法和幫扶行動
（八）開展全民安全素質提升行動
安全理念
安全責任
安全素質
安全法治
安全規(guī)劃、安全標準
安全科技、安全工程
補短板、強弱項
備注：23
治本攻堅任務八大行動、二十項任務（一）
八大行動、二十項任務	核心要求	2024年	2025年	2026年
（一）開展生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人安全教育培訓行動	1.“中央黨校主課堂+各地區(qū)分課堂”同步的模式；
2.集中培訓。	礦山企業(yè)主要負責人和二級三級醫(yī)院消防安全責任人	金屬冶煉生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人、重點文物保等單位消防安安全責任人	大型商業(yè)綜合體消防安全負責人
（二）開展重大事故隱患判定標準體系提升行動	1.形成覆蓋各行業(yè)領域的較為完備的標準體系；
2.針對性制修訂重大事故標準體系提升行動隱患判定標準解讀、檢查指引指南等配套文件制作有關視頻。	總結提升為部門規(guī)章、強制性國家標準等		
（三）開展重大事故隱患動態(tài)清零行動	1.強化重大安全風險源頭管控；
2.生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人要每季度帶隊對重大事故隱患排查整治情況至少開展1次檢查（高危行業(yè)領域每月至少1次）。	1.建立健全分區(qū)域、分行業(yè)重大事故隱患統(tǒng)計分析機制
2.完善數(shù)據(jù)庫運行管理機制		
備注：24
治本攻堅任務八大行動、二十項任務（二）
八大行動、二十項任務	核心要求	2024年	2025年	2026年
（四）開展安全科技支撐和工程治理行動	1.老舊設備設施更新提升；
2.三化建設；
3.火災早期報警和滅火裝置	建設完善高危企業(yè)安全生產(chǎn)電力監(jiān)測分析系統(tǒng)	1.實現(xiàn)危化品重大危險源、煤礦、鋼鐵、鋁加工（深井鑄造）、重點粉塵涉爆等企業(yè)安全風險監(jiān)測預警全覆蓋
2.基本實現(xiàn)城鎮(zhèn)建成區(qū)消防供水全覆蓋、存在安全隱患自建房整治全覆蓋	安全生產(chǎn)風險智能化管控能力顯著增強
（五）開展生產(chǎn)經(jīng)營單位從業(yè)人員安全素質能力提升行動	推動生產(chǎn)經(jīng)營單位每年至少組織開展1次疏散逃生演練（高危行業(yè)領域每半年至少1次）	1.清退一批不符合條件的機構；
2.全面細化完善生產(chǎn)經(jīng)營單位各類從業(yè)人員安全生
產(chǎn)教育培訓的頻次、內容、范圍、時間等規(guī)定要求	建成國家層面統(tǒng)一的“互聯(lián)網(wǎng)+特種作業(yè)人員綜合管理服務”系統(tǒng)	
備注：25
治本攻堅任務八大行動、二十項任務（三）
八大行動、二十項任務	核心要求	2024年	2025年	2026年
（六）開展生產(chǎn)經(jīng)營單位安全管理體系建設行動	積極推動、引導有關行業(yè)領域各類企業(yè)創(chuàng)建安全生產(chǎn)標準化管理體系	試點建設中國特色的安全生產(chǎn)管理體系標準	1.聚焦大中型企業(yè)修訂完成企業(yè)安全生產(chǎn)標準化管理本系基本規(guī)范，研究制定小微企業(yè)安全生產(chǎn)標準化管理體系基本規(guī)范
2.打造一批安全生產(chǎn)標準化標桿企業(yè)單位	
（七）開展安全生產(chǎn)精準執(zhí)法和幫扶行動	1.安全生產(chǎn)舉報制度機制
2.推動安全生產(chǎn)監(jiān)管服務向基層末梢延伸	1.建立健全各行業(yè)領域安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察執(zhí)法統(tǒng)計、執(zhí)法考評和典型案例報送制度，完善行政裁量權基準，組織開展執(zhí)法練兵和比武競賽。
2.省市有關部門統(tǒng)籌建立安全生產(chǎn)專家?guī)?	
（八）開展全民安全素質提升行動	1.安全宣傳“五進”
2.深化示范創(chuàng)建			
備注：26
03
專項整治三年行動計劃的前車之鑒
備注：27
專項整治三年行動計劃文件
備注：28
專項整治三年行動計劃（2020—2022）
兩個專題實施方案
九個專項整治方案
備注：29
把握要點
認識上要調整和改變
思路上更清晰和明確
做法上更統(tǒng)一和細化
后果上要慎重和謹記
黨委
政府
企業(yè)
第三方機構
行業(yè)主管
備注：30
思想認識上要調整和改變
樹牢：安全發(fā)展理念。
強化：底線思維和紅線意識
堅持：問題導向、目標導向和結果導向
深化：源頭治理、系統(tǒng)治理和綜合治理
切實：轉變理念、狠抓治本
務必：把安全生產(chǎn)擺到重要位置，切實解決思想認知不足、安全發(fā)展理念不牢和抓落實存在很大差距等突出問題。
備注：31
思路做法上更清晰和明確
完善和落實安全生產(chǎn)責任和管理制度
健全落實“黨政同責、 一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產(chǎn)責任制
強化黨委政府領導責任、部門監(jiān)管責任和企業(yè)主體責任
完善和落實重在“從根本上消除事故隱患”的責任鏈條、制度成果、管理辦法、重點工程和工作機制
扎實推進安全生產(chǎn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化
備注：32
推進“三個轉變”
企業(yè)安全生產(chǎn):
     由被動接受監(jiān)管向主動加強管理轉變

安全風險管控:
     由政府推動為主向企業(yè)自主開展轉變

隱患排查治理:
     由行政執(zhí)法為主向日常自查自糾轉變
備注：33
專項整治三年行動計劃目標和時間安排
2020年   動員組織
2021年   重點啟動
2022年   鞏固提升
2021年底前，各重點行業(yè)領域企業(yè)通過自身培養(yǎng)和市場化機制全部建立安全生產(chǎn)技術和管理團隊；
2021年底前，各類企業(yè)要建立起完善的安全風險管控制度；
2021年底前，各地區(qū)和各類企業(yè)要建立完善隱患排查治理“一張網(wǎng)”信息化管理系統(tǒng)；
2021年底前，各地區(qū)應急管理部門全部建立安責險信息化管理平臺。
2020年底前，企業(yè)建立起完善的隱患排查治理制度
2020年底前，制定出臺包括所有重點行業(yè)領城的安全生產(chǎn)承諾制度
2020年底前，修訂完成加強企業(yè)安全生產(chǎn)誠信體系建設制度
2020年底前，制定出臺技術服務機構評價結果公開和第三方評估制度
2022年底前，省屬以上重點行業(yè)領域企業(yè)要通過自建或委托方式建設職業(yè)院校（技工院校）,實現(xiàn)重點崗位人員“變招工為招生”
2022年底前，高危行業(yè)及規(guī)模以上企業(yè)均應完成安全生產(chǎn)標準化自評工作，完成三年建設任務
2022年底前，對所有承保安責險的保險機構開展預防技術服務情況實現(xiàn)在線監(jiān)測，并制定實施第三方評估公示制度
2022年底前，具有安全生產(chǎn)相關專業(yè)學歷和實踐經(jīng)驗的執(zhí)法人員不低于在職人員的75%
備注：34
前車之鑒
世界上最遠的距離，就是知與行的距離，就是想和干的距離，就是干事和成事的距離
想法不等于計劃
計劃不等于執(zhí)行
執(zhí)行不等于結果
檢查不等于整改
備注：35
04
治本攻堅三年行動的幾點建議
備注：36
將“形式”轉化為“結果

節(jié)奏不亂有章法

結合工作有計劃

借力打力有突破

查漏補缺有收獲
（一）開展生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人安全教育培訓行動
（二）開展重大事故隱患判定標準體系提升行動
（三）開展重大事故隱患動態(tài)清零行動
（四）開展安全科技支撐和工程治理行動
（五）開展生產(chǎn)經(jīng)營單位從業(yè)人員安全素質能力提升行動
（六）開展生產(chǎn)經(jīng)營單位安全管理體系建設行動
（七）開展安全生產(chǎn)精準執(zhí)法和幫扶行動
（八）開展全民安全素質提升行動
     補短板、強弱項
安全理念、安全責任、安全素質、安全科技
安全工程、安全規(guī)劃、安全標準、安全法治
備注：37
將“形式”轉化為“結果”
備注：38
治本攻堅三年行動方案要“為我所用

風險
 機遇
以我為主，避免陷入被動應對之中

系統(tǒng)分析，將其有效融入當前工作

避免無視，給自己帶來無謂的麻煩
備注：39
企業(yè)安全管理思路：一個體系，三項機制
合法合規(guī)是前提/合規(guī)性評價
安全生產(chǎn)標準化管理體系
資源保障
風險管控機制
應急響應機制
隱患治理機制
備注：40
安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動
方案思路和要求解讀
生
產(chǎn)
再
忙
安
全
不
忘
備注：41

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