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申請單位
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施工單位
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相關(guān)單位
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裝置或區(qū)域
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作業(yè)時間
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年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
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作業(yè)部位
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（可附盲板位置圖）
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作業(yè)內(nèi)容
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風(fēng)險辨識
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風(fēng)險削減措施
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確認（〇/×）
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生產(chǎn)風(fēng)險
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1
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未辦理設(shè)備檢維修作業(yè)票
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持有效的檢維修作業(yè)票辦理盲板抽堵作業(yè)票
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2
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無盲板位置圖
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應(yīng)預(yù)先繪制盲板位置圖，對盲板進行統(tǒng)一編號，并設(shè)專人負責(zé)
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3
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現(xiàn)場無監(jiān)護人員
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申請單位應(yīng)指定相關(guān)崗位人員進行監(jiān)護
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4
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設(shè)備、管道帶溫帶壓
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在抽堵盲板前應(yīng)將設(shè)備、管道溫度、壓力降至正常
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5
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設(shè)備、管道存留危險介質(zhì)
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確認設(shè)備、管道已置換干凈
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6
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盲板材質(zhì)選錯
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按介質(zhì)的性質(zhì)、壓力、溫度選用適合的材料
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7
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作業(yè)人員不知作業(yè)風(fēng)險
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應(yīng)將介質(zhì)特性及走向、作業(yè)中的危害因素和安全注意事項告知作業(yè)人員
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8
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在復(fù)雜及重大風(fēng)險的場所進行盲板抽堵作業(yè)
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申請單位應(yīng)制定應(yīng)急措施
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其它風(fēng)險及削減措施：
申請單位作業(yè)負責(zé)人簽字：
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作業(yè)風(fēng)險
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1
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明火以及其它火源
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在易燃易爆場所進行盲板抽堵作業(yè)時，作業(yè)人員應(yīng)穿防靜電工作服、工作鞋；距作業(yè)地點30 m內(nèi)不得有動火作業(yè)；工作照明應(yīng)使用防爆燈具；作業(yè)時應(yīng)使用防爆工具，禁止用鐵器敲打管線、法蘭等
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2
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人員燙傷
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在介質(zhì)溫度較高、可能對作業(yè)人員造成燙傷的情況下，作業(yè)人員應(yīng)采取防燙措施
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3
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同一管道上多處作業(yè)
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同一管道上嚴(yán)禁同時進行兩處或兩處以上的抽堵盲板作業(yè)
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4
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作業(yè)中錯用盲板
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每個盲板應(yīng)設(shè)標(biāo)牌進行標(biāo)識，標(biāo)牌編號應(yīng)與盲板位置圖上的盲板編號一致
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5
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作業(yè)現(xiàn)場照明不足
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作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足照明
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6
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勞動防護用品不全
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□安全帽 □護目鏡 □防飛濺面罩 □防護鞋 □便攜式氣體檢測儀 □自背式空氣呼吸器 □焊工頭盔 □手套 □安全帶 □逃生器 □耳塞；其它：
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其它風(fēng)險及削減措施：
施工單位作業(yè)負責(zé)人簽字：
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作業(yè)準(zhǔn)備：我對以上內(nèi)容均已閱讀,并且已明確作業(yè)內(nèi)容及安全防護要求，準(zhǔn)備進行作業(yè)。
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作
業(yè)
人
員
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姓名
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工種
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姓名
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工種
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姓名
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工種
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監(jiān)
護
人
員
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姓名
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工種(崗位)
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作業(yè)準(zhǔn)備：我已清楚本次作業(yè)可能存在的危險，并已確保制定并落實了相關(guān)的安全措施。
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施工單位作業(yè)負責(zé)人或領(lǐng)導(dǎo)意見：
年 月 日 時 分
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相關(guān)單位意見：
年 月 日 時 分
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申請單位部門負責(zé)人意見：
年 月 日 時 分
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申請單位領(lǐng)導(dǎo)意見：
年 月 日 時 分
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完工驗收時間： 年 月 日 時 分
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申請單位作業(yè)負責(zé)人簽字：
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高壓電纜安裝作業(yè)安全施工作業(yè)票煤氣危險作業(yè)工作票更換配電變壓器工作票測量工作工作票工作終結(jié)工作票線路附件安裝工作票緊線作業(yè)工作票放線作業(yè)工作票
工作票的種類及適用范圍八大安全作業(yè)票電力線路第一種工作票受限空間作業(yè)票變電站第一種工作票工作票執(zhí)行注意事項動火安全作業(yè)票變電站第二種工作票
