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申請單位
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施工單位
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相關單位
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裝置或區(qū)域
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作業(yè)時間
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年 月 日 時 至 年 月 日 時
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作業(yè)部位
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作業(yè)內容
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風險辨識
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風險削減措施
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確認（√/×）
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生產風險
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1
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外來人員未接受安全教育
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對外單位施工人員進行安全教育
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2
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作業(yè)人員無資質
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起重、指揮、司機應持特種作業(yè)操作證方可作業(yè)
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3
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起吊時碰撞裝置設備、管線、接觸電源觸電
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電纜橋架、設備、管線、高壓電纜重點部位已做保護，并保持安全距離
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4
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影響道路通行
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在生產區(qū)域內影響道路交通的作業(yè)應辦理《斷路安全作業(yè)票》
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5
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起重車輛未裝消火器
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在防爆區(qū)域內作業(yè)，機動車排氣管應安裝消火器
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6
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地面承重量未確認
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地下通訊電（光）纜、局域網絡電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機械的負重量已確認，保護措施已落實
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其它風險及削減措施：
申請單位作業(yè)負責人簽字：
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作業(yè)風險
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1
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吊裝質量大于等于40t
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需編制吊裝作業(yè)方案
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2
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無起吊設備機具檢查
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檢查起吊設備、鋼絲繩、攬風繩、鏈條、吊鉤等各種機具，保證安全可靠
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3
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起重機起吊能力不夠
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起吊物的質量(t)經確認，在吊裝機械的承重范圍
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4
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無關人員、車輛闖入
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作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈、照明已按要求設置
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5
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遭遇惡劣天氣
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室外作業(yè)遇到大雪、暴雨、大霧及6級以上大風，停止作業(yè)
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6
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棱刃物體沒有襯墊措施
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吊掛重物時，起吊繩、鏈所經過的棱角處應加襯墊
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7
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未進行試吊
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作業(yè)過程中應先用低高度、短行程試吊
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8
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起重機支撐不穩(wěn)
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汽車起重機的支撐腿全部伸出，支撐穩(wěn)當。
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9
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勞動防護用品不全
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□安全帽 □護目鏡 □反光衣 □防飛濺面罩 □防護鞋 □便攜式氣體檢測儀 □自背式空氣呼吸器 □焊工頭盔 □手套 □安全帶 □逃生器 □耳塞；其它：
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其它風險及削減措施：
施工單位作業(yè)負責人簽字：
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作業(yè)準備：我對以上內容均已閱讀,并且已明確作業(yè)內容及安全防護要求，準備進行作業(yè)。
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作
業(yè)
人
員
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姓名
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工種
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是否持證
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姓名
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工種
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是否持證
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監(jiān)
護
人
員
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姓名
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工種(崗位)
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作業(yè)準備：我已清楚本次作業(yè)可能存在的危險，并已確保制定并落實了相關的安全措施。
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施工單位作業(yè)負責人或領導意見：
年 月 日 時
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相關單位意見：
年 月 日 時
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申請單位部門負責人意見：
年 月 日 時
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申請單位領導意見：
年 月 日 時
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完工驗收時間： 年 月 日 時 分
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申請單位作業(yè)負責人簽字：
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工作票的種類及適用范圍八大安全作業(yè)票電力線路第一種工作票受限空間作業(yè)票變電站第一種工作票工作票執(zhí)行注意事項動火安全作業(yè)票變電站第二種工作票
