被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號：
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序號
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檢查項目
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檢查標準
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檢查情況
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整改結果
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1
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折除前是否編制安全措施
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是否進行交底；是否進行雙簽字；
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2
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是否由合格的架子工擔任
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3
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架子拆除時是否劃分作業(yè)區(qū)
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4
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拆除區(qū)周圍是否設圍欄及豎立警戒標志
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地面是否設專人指揮；是否禁止非工作人員入內；
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5
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拆除順序是否遵守由上而下，先搭后拆，后搭先拆的原則（拆除順序：欄桿、腳手架、剪刀撐、斜撐、而后小橫桿、大橫桿、立桿等）；是否嚴禁上下同時進行拆除
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6
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連墻桿是否隨拆除進度逐層拆除
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7
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大片架子拆除后要預留的斜道、上料平臺、通道、小飛跳等是否在大片架子拆除前先進行架固
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8
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拆除時嚴禁撞碰腳手架附近的電源線
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9
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拆下的材料，是否使用繩索拴住桿件并利用滑輪徐徐下運，嚴禁拋擲
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10
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拆除煙囪、水塔外架時，是否待拆到纜風繩處才解除該處纜繩（不能提前解除）
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負責人（簽名）： 年 月 日
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核查結論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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