被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號：
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序號
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檢查項目
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檢查標(biāo)準(zhǔn)
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檢查情況
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整改結(jié)果
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1
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保證項目
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施工方案
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腳手架有施工方案，并有設(shè)計計算書或經(jīng)過上級審批同意，施工方案具體、具有指導(dǎo)性。
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2
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制作組裝
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挑梁錨固或配重等抗傾覆裝置合格，吊籃組裝符合設(shè)計要求；電動（手板）葫蘆使用合格產(chǎn)品；吊籃使用前經(jīng)過荷載試驗。
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3
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安裝裝置
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升降葫蘆有保險卡或有效，升降吊籃有保險繩或有效，并有吊鉤保險，作業(yè)人員系安全帶，安全帶不得掛在吊籃升降用的鋼絲繩上。
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4
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腳手板
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腳手板滿鋪，牢固、穩(wěn)定，材質(zhì)符合要求，不得出現(xiàn)探頭板。
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5
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升降操作
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操作升降的人員固定并經(jīng)過培訓(xùn)，升降作業(yè)時其他人員不得在吊籃內(nèi)停留，兩片吊籃連在一起同時升降有同步裝置并達(dá)到同步。
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6
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交底與驗收
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每次提升后經(jīng)過驗收上人作業(yè)；提升及作業(yè)經(jīng)過交底。
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7
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一般項目
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防護(hù)
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吊籃外側(cè)防護(hù)符合要求，外側(cè)立網(wǎng)封閉整齊，單片吊籃升降兩端頭有防護(hù)。
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8
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防護(hù)頂板
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多層作業(yè)設(shè)置防護(hù)頂板，防護(hù)頂板設(shè)置符合要求。
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9
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架體穩(wěn)定
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作業(yè)時吊籃與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)，吊籃鋼絲繩不得斜拉或吊籃離墻空隙過大。
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10
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荷載
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施工荷載不得超過設(shè)計規(guī)定要求，荷載堆放必須均勻。
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日
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核查結(jié)論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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