編號：
| 申請單位 | 申請人 | ||||||||||||||||
| 作業(yè)地點 | |||||||||||||||||
| 動火人 | 電話 | ||||||||||||||||
| 監(jiān)火人 | 電話 | ||||||||||||||||
| 負責(zé)人 | 電話 | ||||||||||||||||
| 動火時間 | 年月日時分至月日時分 | ||||||||||||||||
| 作業(yè)內(nèi)容簡述： | |||||||||||||||||
| 序號 | 用火安全措施 | 確認結(jié)果 | 確認人 | ||||||||||||||
| 1 | 工作區(qū)內(nèi)可燃物已被清除 | ||||||||||||||||
| 2 | 工作區(qū)已采取隔離或警戒標識 | ||||||||||||||||
| 3 | 被焊接的設(shè)備或工件已接地 | ||||||||||||||||
| 4 | 與動火設(shè)備相連的所有管線已切斷 | ||||||||||||||||
| 5 | 工作區(qū)15米范圍內(nèi)可能的可燃氣源已完全封閉 | ||||||||||||||||
| 6 | 動火現(xiàn)場難以移動的易燃物件已采取安全防范措施 | ||||||||||||||||
| 7 | 用火設(shè)備(塔、容器、罐、換熱器、管線等)的油品、化工物料、溶劑等可燃物質(zhì)徹底清理干凈 | ||||||||||||||||
| 8 | 動火點周圍(最小半徑15米)的下水井、地漏、地溝、電纜溝等應(yīng)清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離。 | ||||||||||||||||
| 9 | 高處動火(2米以上)已辦理作業(yè)許可證，并采取了防止火花飛濺等安全措施 | ||||||||||||||||
| 10 | 受限空間內(nèi)動火，已辦理了進入受限空間許可證 | ||||||||||||||||
| 11 | 準備了火花導(dǎo)向板或接火盆 | ||||||||||||||||
| 12 | 準備了足夠的滅火器具 | ||||||||||||||||
| 所需配備的個人勞保用品 | |||||||||||||||||
| 安全帽 | 防護眼鏡 | 耳塞/耳罩 | 防毒面具 | ||||||||||||||
| 安全鞋/安全雨鞋 | 安全帶 | 防護手套 | 呼吸器 | ||||||||||||||
| 補充安全措施： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |||||||||||||||||
| 動火作業(yè)分析 | 取樣時間 | 取樣地點 | 分析項目 | 分析結(jié)果 | 分析人 | ||||||||||||
| 審 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?批 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?意 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?見 | 承包商 | 簽字：???????????? 日期： | |||||||||||||||
| 監(jiān)理單位 | 簽字：???????????? 日期： | ||||||||||||||||
| 裝置項目部 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（公用工程部） | 簽字：???????????? 日期： | ||||||||||||||||
| 安全健康環(huán)保部 | 簽字：???????????? 日期： | ||||||||||||||||
特殊動火作業(yè)許可證施工用電申請表射線作業(yè)許可證危險化學(xué)品使用和儲存登記表危險化學(xué)品入廠申請表機動車輛出場攜物證機動車輛出/入場申請表機動車輛通行證申請表
機械設(shè)備檢查維修保養(yǎng)記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業(yè)審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產(chǎn)隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產(chǎn)目標考核表
