危險源周邊環(huán)境勘查記錄
| 危 險 源 名 稱 | 填報日期 | |||||||||
| 填報單位（部門） | 填?? 報? 人 | 責(zé) 任 人 | ||||||||
| 部 門 負(fù) 責(zé) 人 | 安全負(fù)責(zé)人 | 單位負(fù)責(zé)人 | ||||||||
| 危險源周邊環(huán)境情況 | 可能災(zāi)害形式 | |||||||||
| 最大危險區(qū)域面積(m3) | ||||||||||
| 周邊地區(qū)情況 | 單位類型 | 數(shù)量 | 單位名稱 | 人數(shù) | 與危險源最近距離（m） | |||||
| 住宅區(qū) | ||||||||||
| 生產(chǎn)單位 | ||||||||||
| 機關(guān)團體 | ||||||||||
| 公共場所 | ||||||||||
| 交通要道 | ||||||||||
| 其??? 他 | ||||||||||
| 周邊環(huán)境對危險源的影? 響 | 類??? 型 | 數(shù)量 | 簡要說明 | |||||||
| 火??? 源 | ||||||||||
| 輸配電裝置 | ||||||||||
| 其??? 他 | ||||||||||
隱患匯總及治理驗證效果評估記錄隱患匯總及治理驗證效果評估記錄（臺…生產(chǎn)場所臨界量表庫區(qū)（庫）臨界量表貯罐區(qū)（貯罐）臨界量表危險化學(xué)物品混存性能互抵表甲類物品庫房與建筑物的防火間距表庫房的耐火等級、層數(shù)和建筑面積表
機械設(shè)備檢查維修保養(yǎng)記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業(yè)審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產(chǎn)隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產(chǎn)目標(biāo)考核表
