| 工程名稱 | 工程造價(jià) | |||||||||
| 工程地址 | 建筑面積 | |||||||||
| 結(jié)構(gòu)類型 | 層? 數(shù) | |||||||||
| 計(jì)劃開竣工日期 | 參與本工程施工的職工人數(shù) | |||||||||
| 施工總承包單????? 位 | 資格等級 | 安全資格 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?證書編號 | ||||||||
| 項(xiàng)目經(jīng)理 | 資質(zhì)等級 | 證書編號 | ||||||||
| 專業(yè)承包 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?單??? 位 | 資格等級 | 安全資格 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?證書編號 | ||||||||
| 項(xiàng)目經(jīng)理 | 資質(zhì)等級 | 證書編號 | ||||||||
| 勞務(wù)分包 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?單??? 位 | 資格等級 | 安全資格 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?證書編號 | ||||||||
| 監(jiān)理單位 | 資質(zhì)等級 | 證書編號 | ||||||||
| 總監(jiān)理 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?工程師 | 資質(zhì)等級 | 證書編號 | ||||||||
| 施工現(xiàn)場擬用特種作業(yè)人數(shù)量 | ||||||||||
| 電? 工 | 起重工 | 施工升降機(jī)人員 | ||||||||
| 機(jī)械操作工 | 焊? 工 | 物料提升機(jī)人員 | ||||||||
| 塔吊司機(jī) | 架子工 | 信號指揮工 | ||||||||
| 施工現(xiàn)場機(jī)具配備數(shù)量 | ||||||||||
| 塔式起重機(jī) | 臺 | 型號（編號） | ||||||||
| 施工升降機(jī) | 臺 | 型號（編號） | ||||||||
| 砼攪拌機(jī) | 臺 | 型號（編號） | ||||||||
| 其它 | 臺 | 型號（編號） | ||||||||
| 項(xiàng)目經(jīng)理：????????????????????????????? 電話： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??施工單位（公章）??????????????????????????????????? ? ?????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年???? 月???? 日 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | ||||||||||
表2
| 職?? 務(wù) | 姓 ??名 | 專業(yè)技術(shù)職稱 | 證書編號 | |
| 安 全 負(fù) 責(zé) 人 | ||||
| 專 職 安 全 員 | ||||
| ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?安 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?全 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?保 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?證 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?體 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?系 | ||||
注：1、專業(yè)承包單位與總包單位匯總報(bào)告；
2、安全保證體系說明可加附頁。
表3
| 審 查 項(xiàng) 目 | 資? 料? 審? 查?? 情? 況 | 備?? 注 |
| 施工中標(biāo)通知書 | ||
| 施 工 合 同 | ||
| 安全資格證書 | ||
| 特種作業(yè)人員 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?崗位證書 | ||
| 施工單位資質(zhì)證書 | ||
| 施工單位安全 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?資格證書 | ||
| 監(jiān)理中標(biāo)通知書 | ||
| 監(jiān) 理 合 同 | ||
| 監(jiān)理單位資質(zhì)證書 | ||
| 其它文件資料 | ||
| 審查意見：（合格、不合格） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?安全監(jiān)督站（公章） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??年?? ? 月?? 日 | ||
注：應(yīng)同時(shí)提供施工組織設(shè)計(jì)和安全施工方案等技術(shù)資料。本頁由安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)填寫。
隱患匯總及治理驗(yàn)證效果評估記錄隱患匯總及治理驗(yàn)證效果評估記錄（臺…生產(chǎn)場所臨界量表庫區(qū)（庫）臨界量表貯罐區(qū)（貯罐）臨界量表危險(xiǎn)化學(xué)物品混存性能互抵表甲類物品庫房與建筑物的防火間距表庫房的耐火等級、層數(shù)和建筑面積表
機(jī)械設(shè)備檢查維修保養(yǎng)記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業(yè)審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產(chǎn)隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產(chǎn)目標(biāo)考核表
