| 單位名稱 | 聯(lián)系電話： | ||||
| 單位注冊地址 | 工作場所地址 | ||||
| 申報(bào)類別 | 初次申報(bào)○?變更申報(bào)○ | 變更原因 | |||
| 企業(yè)規(guī)模 | 大○ 中○ 小○ 微 ○ | 行業(yè)分類 | |||
| 注冊類型 | |||||
| 法定代表人 | 聯(lián)系電話 | ||||
| 職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu) | 有○?無○ | 職業(yè)衛(wèi)生管理 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?人員數(shù) | 專職 | ||
| 兼職 | |||||
| 勞動(dòng)者總?cè)藬?shù) | 職業(yè)病累計(jì)人數(shù) | ||||
| 接觸職業(yè)病危害因素種類數(shù)（個(gè)） | 接觸職業(yè)病危害因 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?素人數(shù)（人） | ||||
| 職業(yè)病危害因素分布情況 | 作業(yè)場所名稱 | 職業(yè)病危害因素名稱 | 接觸人數(shù)(可重復(fù)) | 接觸人數(shù) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（不重復(fù)） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |
| （作業(yè)場所1） | |||||
| … ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |||||
| （作業(yè)場所2） | |||||
| … ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |||||
| … | |||||
| … ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |||||
| 合計(jì) | |||||
編制： ????????? 審核（簽字）：?? ?????????????????編制日期：?年???月???日
隱患匯總及治理驗(yàn)證效果評估記錄隱患匯總及治理驗(yàn)證效果評估記錄（臺(tái)…生產(chǎn)場所臨界量表庫區(qū)（庫）臨界量表貯罐區(qū)（貯罐）臨界量表危險(xiǎn)化學(xué)物品混存性能互抵表甲類物品庫房與建筑物的防火間距表庫房的耐火等級(jí)、層數(shù)和建筑面積表
機(jī)械設(shè)備檢查維修保養(yǎng)記錄表新工人三級(jí)安全教育記錄卡動(dòng)火作業(yè)審批表班組班前安全活動(dòng)記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產(chǎn)隱患排查治理整改臺(tái)賬2011年度安全生產(chǎn)目標(biāo)考核表
