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安全管理網(wǎng)

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有限空間作業(yè)審批表（樣表）

　　
評論：　更新日期：2021年02月08日
工作內(nèi)容：作業(yè)地點：
作業(yè)單位：
作業(yè)負責(zé)人：安全監(jiān)護人：
作業(yè)人員：
作業(yè)時間：?? 月?? 日?? 時?? 分 至?? 月?? 日?? 時?? 分
序號安全措施主要內(nèi)容確認人簽字
1作業(yè)人員安全交底

2氧氣濃度、有害氣體檢測

3通風(fēng)措施

4個人防護用品使用

5照明措施

6應(yīng)急器材配備

7現(xiàn)場監(jiān)護

8其他補充措施

作業(yè)安全條件及措施確認： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?作業(yè)負責(zé)人：???????????????????????????????????????????? 年??? 月??? 日
企業(yè)授權(quán)審批部門審批意見： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?簽發(fā)人：???????????????????????????????????????????????? ? 年??? 月??? 日





（此表一式二份，第一聯(lián)審批部門保留，第二聯(lián)作業(yè)單位保留）

注：該審批表是進入有限空間作業(yè)的依據(jù)，不得涂改且要求審批部門存檔時間至少一年。

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