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使用單位：?????????? 安裝地點：???????????????????? 年??? 月
檢漏型號及礦編號
硐室名稱
試跳日期
歐姆表指示值 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?(KΩ)
試跳情況
試跳人
備?? ? 注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：在“試跳情況”一欄中，如試跳正常劃“√”，不正常劃“×
“歐姆表指示值”一欄中，只填數字，不填單位。
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