姓名

性別

年齡

工種

傷害時(shí)的時(shí)間

類別

受 傷 部 位

程度

主管單位意見(詳細(xì)報(bào)告附后)

負(fù)責(zé)人簽名：　　　　?。▎挝簧w章）

　　　　年　　月　　日

衛(wèi)生科醫(yī)師診斷（根據(jù)傷情，確定休息天數(shù)，住院診斷證明附后）：

負(fù)責(zé)人簽名：　　　　　（單位蓋章）

　　　　年　　月　　日

安審組審查鑒定：

安審辦負(fù)責(zé)人簽名：　　　                   公司安委會(huì)

　　　　年　　月　　日

安審組負(fù)責(zé)人簽字：                    　　　　年　　月　　日

注：重大傷害事故安審組成員集體審定。