案? 由

?

案件來源

?

當(dāng)事人

名稱/姓名

?

法定代表人

（負(fù)責(zé)人）

?

工作單位

?

職務(wù)或職業(yè)

?

地址或

住 址

?

立案時(shí)間

年?? 月?? 日

案件承辦人及

執(zhí)法證編號(hào)

?

行政處罰

決定書文號(hào)

?

簡要案情及

查處經(jīng)過

?

?

處理依據(jù)

及結(jié)果

?

行政復(fù)議

行政訴訟

情?? 況

?

處罰執(zhí)行情況及罰沒財(cái)物的處置情況

?

承 辦 人

意? 見

?

?

???????????????????????? 年??? 月??? 日

承辦機(jī)構(gòu)

負(fù) 責(zé) 人

意??? 見

?

?

???????????????????????? 年??? 月??? 日

環(huán)保部門負(fù)責(zé)人審批意見

?

?

???????????????????????? 年??? 月??? 日

備?? 注

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