申請人：????????????????????? ????????????????????????

地? 址：??????????????????????????? ??????????????????

法定代表人：???????????????????????? ?????????????????

委托代理人姓名：?????????????????????????? ???????????????????

地? 址：??????????????????????????? ??????????????????

被申請人：????????????????? ????????????????????????????

地? 址：??????????????????????????? ??????????????????

申請人不服被申請人的?????????????????????? ??????，于?????年????月?????日提起行政復(fù)議申請，本機(jī)關(guān)依法已予受理。?? 申請人請求：????????????????????? ???????????????????，

申請人稱：????????????????????? ???????????????????，

被申請人稱：????????????????????? ?????????????????，

經(jīng)查，????????????????????? ?????????????????本機(jī)關(guān)認(rèn)為：（具體行政行為認(rèn)定事實(shí)是否清楚，證據(jù)是否確鑿，適用法律依據(jù)是否正確，程序是否合法，內(nèi)容是否適當(dāng)）。根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》第二十八條規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定如下：????????????????????? ??????????????????

。

對本決定不服，可以自接到本決定之日起15日內(nèi)向被申請人所在地人民法院提起行政訴訟。

?

（行政機(jī)關(guān)公章）

年????月????日

說???? 明

?

1．文號欄：“（??? ）”內(nèi)填寫機(jī)關(guān)代字；“【??? 】”內(nèi)填寫作出本決定書的年份；“第??? 號”內(nèi)填寫當(dāng)年作出水行政復(fù)議決定的順序號。

3．“申請人”、“被申請人”欄，填寫申請人、被申請人的姓名或單位名稱。

4．“地址”填寫單位注冊的地址或個(gè)人戶口所在地或經(jīng)常居住地。

5．“被申請人的”后空格，填寫被申請人的具體行政行為；“申請人請求”后空格填寫申請人的具體要求，“申請人稱”后空格填寫申請人的陳述，“被申請人稱”后空格填寫行政機(jī)關(guān)作出具體行政行政行為的事實(shí)理由和依據(jù)，“經(jīng)查”后空格填寫復(fù)議機(jī)關(guān)查明的事實(shí)理由和依據(jù)?！皼Q定如下”后空格填寫復(fù)議決定的內(nèi)容。

6．本決定書應(yīng)加蓋作出水保行政復(fù)議決定的行政機(jī)關(guān)公章。