年??? 月??? 日??????????????????? 第??? 頁 共??? 頁

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本清單一式兩份，一份由本機關留存，一份交當事人。

當事人：??????????????????? 見證人：?????????? ???????

承辦人：???????????????
說??? 明

承辦人、當事人須在每頁抽樣取證物品清單上簽名或蓋章。當事人不在場或者拒絕到場的，應有邀請的有關人員簽名或者蓋章；當事人拒絕簽名、蓋章或者接收的，應當有兩名以上水保執(zhí)法人員在清單上注明情況。