：

    你(單位)                                                   的行為，違反了                                                的規(guī)定，依據(jù)                                                                 的規(guī)定，本部門(mén)擬對(duì)你(單位)作出                                                                

的行政處罰。

    根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十一條和第三十二條之規(guī)定，你（單位）享有

對(duì)此進(jìn)行陳述和申辯的權(quán)利。可在      年      月    日前到                      

                                      進(jìn)行陳述和申辯。

（在□內(nèi)打“√”的為當(dāng)事人享有該權(quán)利。）

□根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十二條第一款之規(guī)定，你（單位）有要求舉行聽(tīng)證的權(quán)利。如你（單位）要求聽(tīng)證，應(yīng)當(dāng)在收到本通知后3日內(nèi)提出申請(qǐng)。逾期視為放棄聽(tīng)證。

聯(lián)系電話(huà)：                         聯(lián) 系 人：

地    址：                         郵政編碼：

當(dāng)事人意見(jiàn)記錄：

 

 

 

 

 

 

 

當(dāng)事人簽名：                    　　       衛(wèi)生行政部門(mén)名稱(chēng)并蓋章