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被
檢
查
單
位
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單位名稱
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地 址
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郵編
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負責人
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職 務
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電話
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被
抽
樣
產(chǎn)
品
情
況
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產(chǎn)品名稱
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型號規(guī)格
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生產(chǎn)企業(yè)
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生產(chǎn)日期
或出廠批號
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產(chǎn)品執(zhí)行
標準編號
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產(chǎn)品等級
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包裝方式
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產(chǎn)品生產(chǎn)許可證編號：
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產(chǎn)品質量認證編號：
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是否為合格待銷產(chǎn)品： □是 □否
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抽
樣
及
樣
品
情
況
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抽樣方法
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□按標準規(guī)定抽樣（抽樣依據(jù)的標準編號）：
□按雙方約定以隨機的方式抽樣（注明約定的抽樣方法，可使用附頁）：
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樣本量
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檢驗樣本數(shù)量
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備用樣本數(shù)量
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抽樣基數(shù)
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樣本等級
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抽樣地點
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抽樣樣品是否要求返還 □是 □否
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封
樣
情
況
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包裝方式
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封條數(shù)量
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備用樣本
封存地點
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封條部位
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抽樣人:
(印章)
年 月 日
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對抽樣過程和上述內容有無異議？
供樣人：
（印章）
年 月 日
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備注
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案件協(xié)查函整改復查意見書重大案件督辦通知書行政處罰集體討論記錄現(xiàn)場處理措施決定書行政強制措施決定書同意分期（延期）繳納罰款通知書先行登記保存證據(jù)處理決定書
