序號

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扣分標(biāo)準(zhǔn)

檢查措施

1

醫(yī)保經(jīng)辦人員和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員必須熟悉醫(yī)保政策業(yè)務(wù)，建立健全有關(guān)工作制度。 監(jiān)管機構(gòu)如需查看參?；颊卟v及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，應(yīng)積極配合。

2/項

檢查

2

設(shè)置“一合兩保”政策宣傳欄和投訴箱，每月定期公示新農(nóng)合住院費用和補償情況。

2/項

檢查

3

參保人員就診時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行患者身份和證件（身份證或戶口本、社保本、合作醫(yī)療本）識別，不得弄虛作假、冒名頂替。發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險證身份不符時，應(yīng)拒絕記帳，扣留醫(yī)療保險證件并及時通知醫(yī)?？?。對入院時不能及時出具身份證（或戶口本）和醫(yī)療證等有效證件的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在工作日期間及時通知醫(yī)保科。

3/項

檢查

4

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極宣傳社保、新農(nóng)合相關(guān)醫(yī)療政策及規(guī)定，熱情為參?；騾⒑匣颊咛峁┳稍兎?wù)。

2/項

檢查

5

2/項

檢查

6

準(zhǔn)確、及時為“一合兩保”患者實行即時結(jié)報，不出現(xiàn)補償計算錯誤，按規(guī)定及時進(jìn)行補償?shù)怯洝＜皶r向參保人員提供住院費用明細(xì)單、出院結(jié)算單、結(jié)算發(fā)票等材料。

2/項

檢查

7

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)堅持“以參保病人為中心”的服務(wù)原則，對于參保人員投訴工作人員態(tài)度惡劣的，應(yīng)認(rèn)真查實，如情況屬實，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

3/項

檢查

8

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為參保人員提供醫(yī)療保險本密碼修改和個人賬戶余額的查詢服務(wù)。

1/項

檢查

9

醫(yī)務(wù)人員必須在住院登記薄上詳細(xì)登記參?；颊叩膯挝?、住所、病種、醫(yī)保編號等有關(guān)信息。

2/項

檢查

10

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和貫徹因病施治的原則，不出現(xiàn)無指征用藥、重復(fù)用藥、不規(guī)范用藥；無指征檢查、重復(fù)檢查等違規(guī)現(xiàn)象。收治的住院參保人員不出現(xiàn)掛床住院、空床住院。

發(fā)生額的2倍

檢查

11

病歷記錄真實、完整，病歷書寫與處方用藥、診療項目相符。臨床用藥、檢查和治療與疾病診斷及病程記錄相符。及時收存報告單的檢驗、檢查項目，有相應(yīng)記錄的藥品和治療項目。

 

3/項

檢查

 12

收治外傷患者住院時，要在病歷中詳細(xì)書寫現(xiàn)病史，包括外傷經(jīng)過，致病原因，患者是否飲酒、醉酒等要記錄真實全面，不能模糊不清。

2/項

檢查

13

醫(yī)務(wù)人員為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，必須嚴(yán)格按照醫(yī)療服務(wù)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)收費，收費項目必須與處方、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、檢查報告單等病歷資料一致。藥品名稱按基本醫(yī)療保險藥品目錄的通用名開具，診療項目按基本醫(yī)療保險診療項目目錄名稱書寫。

 

3/項

檢查

14

收費記賬準(zhǔn)確，不違反物價部門規(guī)定。及時將當(dāng)天就診費用錄入信息系統(tǒng)，住院實行一日清單制，且醫(yī)囑單必須與收費清單相符。用藥、輔助檢查、治療等不出現(xiàn)多收費、亂收費、分解收費、變相收費等事項。

 

發(fā)生額的2倍

檢查

15

醫(yī)務(wù)人員為參?；颊咛峁┠夸浄秶獾尼t(yī)療服務(wù)時，應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意，并簽訂注明醫(yī)療服務(wù)項目或藥品名稱的文字協(xié)議。

3/項

檢查

16

嚴(yán)格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為參?；颊咿k理轉(zhuǎn)診手續(xù)，根據(jù)患者病情指定與監(jiān)管機構(gòu)簽訂協(xié)議的區(qū)內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)，同時應(yīng)告知參?；颊咴诒O(jiān)管機構(gòu)辦理備案手續(xù)。轉(zhuǎn)院率控制在15%以內(nèi)。

 

3/項

檢查

17

參保人員在住院期間，確因技術(shù)設(shè)備等條件限制不能做的項目，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為其開具外院指定項目檢查建議書，并告知醫(yī)保科。費用由院方比照同級標(biāo)準(zhǔn)予以報銷，同時上傳社保局，社保局在費用結(jié)算中支付。

 

3/項

檢查

18

慢性病門診治療項目與疾病診斷、電腦記錄相符、不超出治療范圍。

2/項

檢查

19

慢性病外配處方量、門診慢性病治療用藥、出院病人帶藥按規(guī)定執(zhí)行。參保病人出院帶藥3日用藥量，慢性病7日用藥量。住院外配用藥量應(yīng)與住院時間相符。外購藥品的處方應(yīng)書寫規(guī)范，使用漢字，字跡工整，并加蓋藥劑科外配處方專用章。

 

2/項

檢查

20

醫(yī)務(wù)人員不得重復(fù)檢查或擴(kuò)大檢查范圍，參合人員在其他同級定點醫(yī)療機構(gòu)所做檢查的結(jié)果，應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

2/項

檢查

21

按照監(jiān)管機構(gòu)及我院制定的統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格控制住院次均費用。

根據(jù)發(fā)生額實扣

檢查

22

 

醫(yī)務(wù)人員要妥善維護(hù)安裝的軟件程序，接入社保信息網(wǎng)的計算機禁止訪問、登陸其他任何網(wǎng)站，禁止安裝游戲等娛樂軟件。必須安裝正版殺毒軟件，工作日內(nèi)每天殺毒，經(jīng)常升級。不得因人為原因篡改和破壞社保數(shù)據(jù)。

3/項

檢查

23

對社保機構(gòu)或合作醫(yī)療管理機構(gòu)拒付的基金進(jìn)行核實、責(zé)任到人。

根據(jù)發(fā)生額實扣

檢查