|
序號
|
內 容
|
扣分標準
|
檢查措施
|
|
1
|
每月制定科室工作計劃、工作小結及落實記錄，各種醫(yī)療管理制度、會議制度、學習考核制度齊全，制定各類人員崗位職責，做到年終有總結
|
無工作計劃記錄扣2分，各種記錄不健全，每缺一項扣0.5分
|
查記錄內容
|
|
2
|
重點做好?？埔?guī)劃。有科研項目計劃（包括新項目，新技術等）及落實措施，科研成果有具體的獎勵辦法及措施
|
無記錄扣4分，無具體落實措施扣2分
|
查記錄內容
|
|
3
|
做好專業(yè)技術成果及學術論文檔案，有健全的醫(yī)療質量管理組織機構，制定有醫(yī)療質量標準，各類技術操作規(guī)程等，及時做好檔案記載，入檔工作
|
漏檔，無檔案扣2分。登記不及時，不全面扣1分
|
查記錄內容
|
|
4
|
每月舉行一次全院醫(yī)療質量檢查（病案質量，門診處方等），有如實檢查記錄并按時上報，每月深入門診及病房檢查一次，及時了解病區(qū)存在的問題
|
不按時檢查上報扣2分，記錄內容不全面扣0.5分
|
查記錄內容
|
|
5
|
組織做好專業(yè)技術人員繼續(xù)醫(yī)學教育工作，對全院專業(yè)技術人員進行在職教育 ，每月組織一次院級業(yè)務講座，做好學分登記
|
無計劃扣4分，無落實措施扣4分
|
查記錄內容
|
|
6
|
做好各種醫(yī)療信息資料的收集和整理工作，及時備案歸檔，按時準確上報領導及相關部門
|
不按時，拖延時間，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分
|
查登記記錄
|
|
7
|
及時了解病區(qū)危重病人情況，并隨時組織重大應急搶救工作及臨床全院會診討論工作，制定各種應急措施實施預案
|
組織搶救不及時扣5分 不按時組織會診討論扣1分
|
查登記記錄，走訪相關科室
|
|
8
|
認真熱情接待醫(yī)療服務投訴，并做好解釋工作，及時召開醫(yī)療糾紛討論工作，15日內作出書面答復
|
不按時，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分
|
查登記記錄
|
|
9
|
負責醫(yī)院醫(yī)療大事記的記載
|
未記錄，發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分
|
查登記記錄
|
|
入 院 病 歷
|
|||
|
序號
|
內 容
|
扣分標準
|
檢查措施
|
|
1
|
無住院病歷（輪轉、進修醫(yī)師病歷帶教老師未簽名）
|
5分
|
查病歷
|
|
2
|
住院病歷未在24小時內完成
|
5分
|
查病歷
|
|
3
|
主訴描述有欠缺（癥狀、體征及持續(xù)時間）
|
2/項
|
查病歷
|
|
4
|
現(xiàn)病史缺誘因，起病情況，主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間及程度，病情的發(fā)展與演變，伴隨癥狀，與鑒別有關的陰性資料，診療經(jīng)過，一般情況等
|
1/項
|
查病歷
|
|
5
|
主訴與現(xiàn)病史不符
|
2/項
|
查病歷
|
|
6
|
無既往史：過去健康狀況、預防接種及傳染病史、過敏史、手術、外傷及輸血史。個人史：出生地及居留地、嗜好、職業(yè)和工作條件、冶游史，婚育、月經(jīng)史。家族史：父母兄妹健康狀況有否患同樣的病、傳染病及遺傳病
|
1/項
|
查病歷
|
|
7
|
體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征
|
2/項
|
查病歷
|
|
8
|
無輔助檢查記錄
|
2/項
|
查病歷
|
|
9
|
無?？茩z查（內科參照與診療相關的系統(tǒng)檢查）
|
3/項
|
查病歷
|
|
10
|
?？撇轶w記錄有缺陷（內科參照與診療相關的系統(tǒng)檢查）
|
2/項
|
查病歷
|
|
11
|
無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷
|
2/項
|
查病歷
|
|
12
|
缺醫(yī)師及審閱者簽字（一般≤72h，急診除外）和確診日期
|
2/項
|
查病歷
|
|
13
|
不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項、漏項）
|
1/項
|
查病歷
|
|
病 程 記 錄
|
|||
|
14
|
首次病程未在患者入院后8小時內完成
|
3/項
|
查病歷
|
|
15
|
首次病程記錄中無病史概要、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者
|
2/項
|
查病歷
|
|
16
|
患者入院24小時內無上級醫(yī)師首次查房記錄、72小時內無副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄。入院后3天內無連續(xù)病程記錄
|
2/項
|
查病歷
|
|
17
|
首次上級醫(yī)師查房錄中無病情評估（相當于原首次病程錄中的病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、入院診斷、診療計劃、預后的綜合分析）
|
2/項
|
查病歷
|
|
18
|
醫(yī)師在交接班后24小時內未完成交班記錄或無交班記錄
|
3/項
|
查病歷
|
|
19
|
24小時內未完成轉出、轉入記錄或無轉出、轉入記錄
|
3/項
|
查病歷
|
|
20
|
對危重患者不按規(guī)定時間記錄病程
|
3/項
|
查病歷
|
|
21
|
疑難或危重病例無科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄，討論無摘要
|
2/項
|
查病歷
|
|
22
|
搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見
|
3/項
|
查病歷
|
|
23
|
特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作無病情評估分析、無知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字
|
3/項
|
查病歷
|
|
24
|
伴合并癥的中等及以上手術無術前討論記錄
|
3/項
|
查病歷
|
|
25
|
新開展的手術及大型手術無科主任授權或授權的上級醫(yī)師簽字確認
|
2/項
|
查病歷
|
|
26
|
無麻醉記錄
|
3/項
|
查病歷
|
|
27
|
無手術記錄、或術后24小時未完成手術記錄
|
3/項
|
查病歷
|
|
28
|
植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中
|
2/項
|
查病歷
|
|
29
|
無死亡搶救記錄
|
4/項
|
查病歷
|
|
30
|
搶救記錄未在搶救后6小時內完成
|
3/項
|
查病歷
|
|
31
|
缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄
|
2/項
|
查病歷
|
|
32
|
對病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時間記錄病程、無階段小結
|
3/項
|
查病歷
|
|
33
|
無告知記錄（至少三次），無術后告知，無病情變化、診療改進告知并簽字
|
3/項
|
查病歷
|
|
34
|
治療或檢查不當、違反抗菌藥物應用原則
|
3/項
|
查病歷
|
|
35
|
病情變化時無病情評估及處理改進的記錄
|
3/項
|
查病歷
|
|
36
|
檢查結果異常無分析、評估及處理的記錄
|
2/項
|
查病歷
|
|
37
|
重要治療未做病情評估分析記錄或記錄有缺陷
|
2/項
|
查病歷
|
|
38
|
未對治療中改變的藥物、治療方式進行評估分析說明
|
2/項
|
查病歷
|
|
39
|
無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄
|
2/項
|
查病歷
|
|
40
|
上級醫(yī)師查房無重點內容、上級醫(yī)師未及時審閱并簽字（主治24h、副高72h）
|
2/項
|
查病歷
|
|
41
|
未及時會診及書寫會診記錄或會診記錄有部分項目未填寫（空白）
|
2/項
|
查病歷
|
|
42
|
自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字，無法簽字或拒絕簽字需加以說明
|
5/項
|
查病歷
|
|
43
|
操作無記錄
|
5/項
|
查病歷
|
|
44
|
無術前小結記錄
|
5/項
|
查病歷
|
|
45
|
無手術前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄
|
5/項
|
查病歷
|
|
46
|
手術記錄內容有明顯缺陷（術者局麻手術有術后記錄即可）
|
3/項
|
查病歷
|
|
47
|
無術后記錄（術后即完成）
|
5/項
|
查病歷
|
|
48
|
無術前術者查看患者的病程記錄
|
5/項
|
查病歷
|
|
49
|
術后3天內無上級醫(yī)師或術者查房記錄
|
3/項
|
查病歷
|
|
50
|
術后3天內無連續(xù)病程記錄
|
3/項
|
查病歷
|
|
51
|
缺出院前一天記錄
|
2/項
|
查病歷
|
|
52
|
缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄
|
2/項
|
查病歷
|
|
53
|
不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項、漏項）
|
1/項
|
查病歷
|
|
54
|
缺出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄
|
1/項
|
查病歷
|
|
55
|
無死亡討論記錄
|
4/項
|
查病歷
|
|
出院記錄、輔助檢查、醫(yī)囑及書寫基本要求
|
|||
|
56
|
產(chǎn)科無新生兒出院記錄、無新生兒腳印及性別前后不符
|
5/項
|
查病歷
|
|
57
|
出院記錄無主要診療經(jīng)過的內容
|
4/項
|
查病歷
|
|
58
|
無治療效果及病情轉歸內容
|
2/項
|
查病歷
|
|
59
|
無出院醫(yī)囑
|
2/項
|
查病歷
|
|
60
|
死亡記錄中死亡時間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時間不符
|
4/項
|
查病歷
|
|
61
|
死亡記錄中未寫明死亡原因
|
3/項
|
查病歷
|
|
62
|
不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項、漏項）
|
1/項
|
查病歷
|
|
63
|
缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告；病人拒絕檢查醫(yī)師未詳細交代記錄并請病人/家屬簽字，病人/家屬拒絕簽字未加以說明；病人要求使用同級及以上醫(yī)院檢查報告單或其復印件醫(yī)師未請病人/家屬在此單上簽字并將其保留于病歷中
|
3/項
|
查病歷
|
|
64
|
申請檢查單無經(jīng)治/帶教醫(yī)師簽名，急診申請單未標“急”時間未精確到分鐘，報告單擺放順序凌亂（住院期間按時間近遠、出院時按時間先后擺放）
|
2/項
|
查病歷
|
|
65
|
醫(yī)囑（護理級別）與病情不符，檢查報告單與醫(yī)囑或病程不吻合者
|
3/項
|
查病歷
|
|
66
|
不規(guī)范書寫、長期醫(yī)囑超過兩張未及時重整
|
1/項
|
查病歷
|
|
67
|
病歷中摹仿或替他人簽名
|
2/項
|
查病歷
|
|
68
|
缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病歷不完整
|
3/項
|
查病歷
|
|
69
|
涂改/偽造病歷
|
5/項
|
查病歷
|
|
70
|
病歷不整潔（嚴重污跡、頁面破損）
|
2/項
|
查病歷
|
|
71
|
字跡潦草、不易辨認
|
2/項
|
查病歷
|
|
72
|
不按規(guī)定使用藍黑墨水書寫
|
2/項
|
查病歷
|
|
73
|
不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項、漏項
|
2/項
|
查病歷
|
|
序號
|
內 容
|
扣分標準
|
檢查措施
|
|
1
|
認真學習醫(yī)療衛(wèi)生有關的法律、法規(guī)，部門規(guī)章及診療護理規(guī)范常識、規(guī)范自己的醫(yī)療行為，做到依法行醫(yī)。各科室每月有一次學習記錄
|
無記錄扣2分
|
查記錄
|
|
2
|
牢固樹立預防為主，防患于未然的工作方針，把各項預防工作真正落實到實處，最大限度的防止各類醫(yī)療糾紛的發(fā)生。各科室制定本科室防范醫(yī)療事故措施。
|
未指定的扣5分。
|
查記錄
|
|
3
|
加強醫(yī)德醫(yī)風教育，加強職業(yè)道德建設，轉變服務觀念，敬業(yè)愛崗，牢固樹立“以病人為中心”全心全意為人民服務的思想。
|
一項做不到扣2分
|
查記錄
|
|
4
|
各科室應加強對本科室專業(yè)技術人員的培訓工作，努力提高技術水平和實際工作能力，熟練掌握本科室各類常見病、多發(fā)病的診療常規(guī)，及各類危重病人的搶救。全面提高科室工作人員的業(yè)務素質，查業(yè)務學習和培訓記錄
|
無記錄扣5分。
|
查記錄
|
|
5
|
不進行違背原則及無指征用藥、治療和手術，無特殊情況常規(guī)手術前準備不超過三天
|
一項做不到扣3分
|
查門診病歷及相關單據(jù)
|
|
6
|
同一個人同樣的問題連續(xù)出現(xiàn)
|
質控×2
|
重查
|
|
序號
|
內 容
|
扣分標準
|
檢查措施
|
|
1
|
堅持三級查房制度，住院醫(yī)師每日二次，主治醫(yī)師每日一次，主任醫(yī)師每周一次、副主任醫(yī)師每周二次
|
發(fā)現(xiàn)少一次扣1分
|
不定期抽查及詢問病人
|
|
2
|
術后病人、特殊檢查的病人、危重病人應隨時查房，若不能堅持或委托他人查房
|
發(fā)現(xiàn)扣5分
|
查記錄
|
|
3
|
注意查房藝術，注意查房質量，查房中敷衍了事，馬虎不認真者
|
發(fā)現(xiàn)一次扣2分
|
查記錄
|
|
4
|
夜間值班醫(yī)師，接班后，根據(jù)交班記錄，尋查重點病人
|
未完成者扣2分
|
查記錄
|
供暖管家崗位職責外網(wǎng)檢修工崗位職責磅房班長崗位職責供應部倉庫主管崗位職責供應部采購主管崗位職責供應部物資主管崗位職責供應部副經(jīng)理崗位職責供應部經(jīng)理崗位職責
安全管理員的崗位職責值班人員崗位職責監(jiān)控室崗位職責安全設施管理制度巡檢工崗位職責安全管理組織機構及崗位職責普通員工安全崗位職責公司安全主任崗位職責
