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序號(hào)
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內(nèi) 容
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扣分標(biāo)準(zhǔn)
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檢查措施
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1
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每月制定科室工作計(jì)劃、工作小結(jié)及落實(shí)記錄，各種醫(yī)療管理制度、會(huì)議制度、學(xué)習(xí)考核制度齊全，制定各類(lèi)人員崗位職責(zé)，做到年終有總結(jié)
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無(wú)工作計(jì)劃記錄扣2分，各種記錄不健全，每缺一項(xiàng)扣0.5分
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查記錄內(nèi)容
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2
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重點(diǎn)做好專(zhuān)科規(guī)劃。有科研項(xiàng)目計(jì)劃（包括新項(xiàng)目，新技術(shù)等）及落實(shí)措施，科研成果有具體的獎(jiǎng)勵(lì)辦法及措施
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無(wú)記錄扣4分，無(wú)具體落實(shí)措施扣2分
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查記錄內(nèi)容
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3
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做好專(zhuān)業(yè)技術(shù)成果及學(xué)術(shù)論文檔案，有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)，制定有醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，各類(lèi)技術(shù)操作規(guī)程等，及時(shí)做好檔案記載，入檔工作
|
漏檔，無(wú)檔案扣2分。登記不及時(shí)，不全面扣1分
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查記錄內(nèi)容
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4
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每月舉行一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查（病案質(zhì)量，門(mén)診處方等），有如實(shí)檢查記錄并按時(shí)上報(bào)，每月深入門(mén)診及病房檢查一次，及時(shí)了解病區(qū)存在的問(wèn)題
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不按時(shí)檢查上報(bào)扣2分，記錄內(nèi)容不全面扣0.5分
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查記錄內(nèi)容
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5
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組織做好專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，對(duì)全院專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行在職教育 ，每月組織一次院級(jí)業(yè)務(wù)講座，做好學(xué)分登記
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無(wú)計(jì)劃扣4分，無(wú)落實(shí)措施扣4分
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查記錄內(nèi)容
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6
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做好各種醫(yī)療信息資料的收集和整理工作，及時(shí)備案歸檔，按時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門(mén)
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不按時(shí)，拖延時(shí)間，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分
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查登記記錄
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7
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及時(shí)了解病區(qū)危重病人情況，并隨時(shí)組織重大應(yīng)急搶救工作及臨床全院會(huì)診討論工作，制定各種應(yīng)急措施實(shí)施預(yù)案
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組織搶救不及時(shí)扣5分 不按時(shí)組織會(huì)診討論扣1分
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查登記記錄，走訪相關(guān)科室
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8
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認(rèn)真熱情接待醫(yī)療服務(wù)投訴，并做好解釋工作，及時(shí)召開(kāi)醫(yī)療糾紛討論工作，15日內(nèi)作出書(shū)面答復(fù)
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不按時(shí)，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分
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查登記記錄
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9
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負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療大事記的記載
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未記錄，發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分
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查登記記錄
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入 院 病 歷
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序號(hào)
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內(nèi) 容
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扣分標(biāo)準(zhǔn)
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檢查措施
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1
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無(wú)住院病歷（輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修醫(yī)師病歷帶教老師未簽名）
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5分
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查病歷
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2
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住院病歷未在24小時(shí)內(nèi)完成
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5分
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查病歷
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3
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主訴描述有欠缺（癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間）
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2/項(xiàng)
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查病歷
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4
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現(xiàn)病史缺誘因，起病情況，主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度，病情的發(fā)展與演變，伴隨癥狀，與鑒別有關(guān)的陰性資料，診療經(jīng)過(guò)，一般情況等
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1/項(xiàng)
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查病歷
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5
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主訴與現(xiàn)病史不符
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2/項(xiàng)
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查病歷
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6
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無(wú)既往史：過(guò)去健康狀況、預(yù)防接種及傳染病史、過(guò)敏史、手術(shù)、外傷及輸血史。個(gè)人史：出生地及居留地、嗜好、職業(yè)和工作條件、冶游史，婚育、月經(jīng)史。家族史：父母兄妹健康狀況有否患同樣的病、傳染病及遺傳病
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1/項(xiàng)
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查病歷
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7
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體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征
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2/項(xiàng)
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查病歷
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8
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無(wú)輔助檢查記錄
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2/項(xiàng)
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查病歷
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9
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無(wú)專(zhuān)科檢查（內(nèi)科參照與診療相關(guān)的系統(tǒng)檢查）
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3/項(xiàng)
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查病歷
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10
|
專(zhuān)科查體記錄有缺陷（內(nèi)科參照與診療相關(guān)的系統(tǒng)檢查）
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2/項(xiàng)
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查病歷
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11
|
無(wú)初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書(shū)寫(xiě)有缺陷
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2/項(xiàng)
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查病歷
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12
|
缺醫(yī)師及審閱者簽字（一般≤72h，急診除外）和確診日期
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2/項(xiàng)
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查病歷
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13
|
不規(guī)范書(shū)寫(xiě)（指書(shū)寫(xiě)有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)）
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1/項(xiàng)
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查病歷
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病 程 記 錄
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14
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首次病程未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成
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3/項(xiàng)
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查病歷
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15
|
首次病程記錄中無(wú)病史概要、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者
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2/項(xiàng)
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查病歷
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16
|
患者入院24小時(shí)內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄、72小時(shí)內(nèi)無(wú)副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄。入院后3天內(nèi)無(wú)連續(xù)病程記錄
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2/項(xiàng)
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查病歷
|
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17
|
首次上級(jí)醫(yī)師查房錄中無(wú)病情評(píng)估（相當(dāng)于原首次病程錄中的病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、入院診斷、診療計(jì)劃、預(yù)后的綜合分析）
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2/項(xiàng)
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查病歷
|
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18
|
醫(yī)師在交接班后24小時(shí)內(nèi)未完成交班記錄或無(wú)交班記錄
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3/項(xiàng)
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查病歷
|
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19
|
24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄
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3/項(xiàng)
|
查病歷
|
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20
|
對(duì)危重患者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程
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3/項(xiàng)
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查病歷
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21
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疑難或危重病例無(wú)科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄，討論無(wú)摘要
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2/項(xiàng)
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查病歷
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22
|
搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)
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3/項(xiàng)
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查病歷
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23
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特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作無(wú)病情評(píng)估分析、無(wú)知情同意書(shū)或無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字
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3/項(xiàng)
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查病歷
|
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24
|
伴合并癥的中等及以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄
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3/項(xiàng)
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查病歷
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25
|
新開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)無(wú)科主任授權(quán)或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)
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2/項(xiàng)
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查病歷
|
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26
|
無(wú)麻醉記錄
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3/項(xiàng)
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查病歷
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27
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無(wú)手術(shù)記錄、或術(shù)后24小時(shí)未完成手術(shù)記錄
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3/項(xiàng)
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查病歷
|
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28
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植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中
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2/項(xiàng)
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查病歷
|
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29
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無(wú)死亡搶救記錄
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4/項(xiàng)
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查病歷
|
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30
|
搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成
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3/項(xiàng)
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查病歷
|
|
31
|
缺死者家屬同意尸檢的意見(jiàn)及簽字記錄
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2/項(xiàng)
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查病歷
|
|
32
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對(duì)病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程、無(wú)階段小結(jié)
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3/項(xiàng)
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查病歷
|
|
33
|
無(wú)告知記錄（至少三次），無(wú)術(shù)后告知，無(wú)病情變化、診療改進(jìn)告知并簽字
|
3/項(xiàng)
|
查病歷
|
|
34
|
治療或檢查不當(dāng)、違反抗菌藥物應(yīng)用原則
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3/項(xiàng)
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查病歷
|
|
35
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病情變化時(shí)無(wú)病情評(píng)估及處理改進(jìn)的記錄
|
3/項(xiàng)
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查病歷
|
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36
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檢查結(jié)果異常無(wú)分析、評(píng)估及處理的記錄
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2/項(xiàng)
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查病歷
|
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37
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重要治療未做病情評(píng)估分析記錄或記錄有缺陷
|
2/項(xiàng)
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查病歷
|
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38
|
未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行評(píng)估分析說(shuō)明
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2/項(xiàng)
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查病歷
|
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39
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無(wú)上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄
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2/項(xiàng)
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查病歷
|
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40
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上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)重點(diǎn)內(nèi)容、上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)審閱并簽字（主治24h、副高72h）
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2/項(xiàng)
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查病歷
|
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41
|
未及時(shí)會(huì)診及書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄或會(huì)診記錄有部分項(xiàng)目未填寫(xiě)（空白）
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2/項(xiàng)
|
查病歷
|
|
42
|
自動(dòng)出院或放棄治療無(wú)患者/家屬簽字，無(wú)法簽字或拒絕簽字需加以說(shuō)明
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5/項(xiàng)
|
查病歷
|
|
43
|
操作無(wú)記錄
|
5/項(xiàng)
|
查病歷
|
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44
|
無(wú)術(shù)前小結(jié)記錄
|
5/項(xiàng)
|
查病歷
|
|
45
|
無(wú)手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄
|
5/項(xiàng)
|
查病歷
|
|
46
|
手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷（術(shù)者局麻手術(shù)有術(shù)后記錄即可）
|
3/項(xiàng)
|
查病歷
|
|
47
|
無(wú)術(shù)后記錄（術(shù)后即完成）
|
5/項(xiàng)
|
查病歷
|
|
48
|
無(wú)術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄
|
5/項(xiàng)
|
查病歷
|
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49
|
術(shù)后3天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄
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3/項(xiàng)
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查病歷
|
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50
|
術(shù)后3天內(nèi)無(wú)連續(xù)病程記錄
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3/項(xiàng)
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查病歷
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51
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缺出院前一天記錄
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2/項(xiàng)
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查病歷
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52
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缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄
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2/項(xiàng)
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查病歷
|
|
53
|
不規(guī)范書(shū)寫(xiě)（指書(shū)寫(xiě)有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)）
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1/項(xiàng)
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查病歷
|
|
54
|
缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄
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1/項(xiàng)
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查病歷
|
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55
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無(wú)死亡討論記錄
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4/項(xiàng)
|
查病歷
|
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出院記錄、輔助檢查、醫(yī)囑及書(shū)寫(xiě)基本要求
|
|||
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56
|
產(chǎn)科無(wú)新生兒出院記錄、無(wú)新生兒腳印及性別前后不符
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5/項(xiàng)
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查病歷
|
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57
|
出院記錄無(wú)主要診療經(jīng)過(guò)的內(nèi)容
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4/項(xiàng)
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查病歷
|
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58
|
無(wú)治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容
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2/項(xiàng)
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查病歷
|
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59
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無(wú)出院醫(yī)囑
|
2/項(xiàng)
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查病歷
|
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60
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死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符
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4/項(xiàng)
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查病歷
|
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61
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死亡記錄中未寫(xiě)明死亡原因
|
3/項(xiàng)
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查病歷
|
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62
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不規(guī)范書(shū)寫(xiě)（指書(shū)寫(xiě)有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)）
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1/項(xiàng)
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查病歷
|
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63
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缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告；病人拒絕檢查醫(yī)師未詳細(xì)交代記錄并請(qǐng)病人/家屬簽字，病人/家屬拒絕簽字未加以說(shuō)明；病人要求使用同級(jí)及以上醫(yī)院檢查報(bào)告單或其復(fù)印件醫(yī)師未請(qǐng)病人/家屬在此單上簽字并將其保留于病歷中
|
3/項(xiàng)
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查病歷
|
|
64
|
申請(qǐng)檢查單無(wú)經(jīng)治/帶教醫(yī)師簽名，急診申請(qǐng)單未標(biāo)“急”時(shí)間未精確到分鐘，報(bào)告單擺放順序凌亂（住院期間按時(shí)間近遠(yuǎn)、出院時(shí)按時(shí)間先后擺放）
|
2/項(xiàng)
|
查病歷
|
|
65
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醫(yī)囑（護(hù)理級(jí)別）與病情不符，檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者
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3/項(xiàng)
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查病歷
|
|
66
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不規(guī)范書(shū)寫(xiě)、長(zhǎng)期醫(yī)囑超過(guò)兩張未及時(shí)重整
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1/項(xiàng)
|
查病歷
|
|
67
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病歷中摹仿或替他人簽名
|
2/項(xiàng)
|
查病歷
|
|
68
|
缺少護(hù)理記錄或整頁(yè)病歷記錄，造成病歷不完整
|
3/項(xiàng)
|
查病歷
|
|
69
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涂改/偽造病歷
|
5/項(xiàng)
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查病歷
|
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70
|
病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁(yè)面破損）
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2/項(xiàng)
|
查病歷
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71
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字跡潦草、不易辨認(rèn)
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2/項(xiàng)
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查病歷
|
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72
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不按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)
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2/項(xiàng)
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查病歷
|
|
73
|
不規(guī)范書(shū)寫(xiě)（指書(shū)寫(xiě)有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)
|
2/項(xiàng)
|
查病歷
|
|
序號(hào)
|
內(nèi) 容
|
扣分標(biāo)準(zhǔn)
|
檢查措施
|
|
1
|
認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)的法律、法規(guī)，部門(mén)規(guī)章及診療護(hù)理規(guī)范常識(shí)、規(guī)范自己的醫(yī)療行為，做到依法行醫(yī)。各科室每月有一次學(xué)習(xí)記錄
|
無(wú)記錄扣2分
|
查記錄
|
|
2
|
牢固樹(shù)立預(yù)防為主，防患于未然的工作方針，把各項(xiàng)預(yù)防工作真正落實(shí)到實(shí)處，最大限度的防止各類(lèi)醫(yī)療糾紛的發(fā)生。各科室制定本科室防范醫(yī)療事故措施。
|
未指定的扣5分。
|
查記錄
|
|
3
|
加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，加強(qiáng)職業(yè)道德建設(shè)，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，敬業(yè)愛(ài)崗，牢固樹(shù)立“以病人為中心”全心全意為人民服務(wù)的思想。
|
一項(xiàng)做不到扣2分
|
查記錄
|
|
4
|
各科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)工作，努力提高技術(shù)水平和實(shí)際工作能力，熟練掌握本科室各類(lèi)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療常規(guī)，及各類(lèi)危重病人的搶救。全面提高科室工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)記錄
|
無(wú)記錄扣5分。
|
查記錄
|
|
5
|
不進(jìn)行違背原則及無(wú)指征用藥、治療和手術(shù)，無(wú)特殊情況常規(guī)手術(shù)前準(zhǔn)備不超過(guò)三天
|
一項(xiàng)做不到扣3分
|
查門(mén)診病歷及相關(guān)單據(jù)
|
|
6
|
同一個(gè)人同樣的問(wèn)題連續(xù)出現(xiàn)
|
質(zhì)控×2
|
重查
|
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序號(hào)
|
內(nèi) 容
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扣分標(biāo)準(zhǔn)
|
檢查措施
|
|
1
|
堅(jiān)持三級(jí)查房制度，住院醫(yī)師每日二次，主治醫(yī)師每日一次，主任醫(yī)師每周一次、副主任醫(yī)師每周二次
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發(fā)現(xiàn)少一次扣1分
|
不定期抽查及詢(xún)問(wèn)病人
|
|
2
|
術(shù)后病人、特殊檢查的病人、危重病人應(yīng)隨時(shí)查房，若不能堅(jiān)持或委托他人查房
|
發(fā)現(xiàn)扣5分
|
查記錄
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|
3
|
注意查房藝術(shù)，注意查房質(zhì)量，查房中敷衍了事，馬虎不認(rèn)真者
|
發(fā)現(xiàn)一次扣2分
|
查記錄
|
|
4
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夜間值班醫(yī)師，接班后，根據(jù)交班記錄，尋查重點(diǎn)病人
|
未完成者扣2分
|
查記錄
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安全管理員的崗位職責(zé)值班人員崗位職責(zé)監(jiān)控室崗位職責(zé)安全設(shè)施管理制度巡檢工崗位職責(zé)安全管理組織機(jī)構(gòu)及崗位職責(zé)普通員工安全崗位職責(zé)公司安全主任崗位職責(zé)
